消防员职业健康检查表(范本)(1).docxVIP

消防员职业健康检查表 姓 名： 体检编号 ： 公安部消防局监制 体检机构： 地 址: 体检机构: 地 址: 联系电话: 单 位: 调动情况: 类别：上岗前： 年 月 日 在岗期间：— 年 月 日 年 月 H 年 月 H 应 急： 年 月 H 年 月 H 年 月 H 离岗时:— 年 月 日 建表日期： 年 月 H 填表说 明 1、本表供现役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防员、 企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使 用。 2、 检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚。 3、 “人员身份”栏填写：警官、士官、义务兵、直招士官、合同 制消防员、专职队消防员、志愿消防员。 4、 检查表粘贴小二寸免冠照片。 5、 封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写。 6、 体检编号：有12位数字组成，其中1-4位为年度代码，5-6 位为总队代码，7-8为总队机关和支队代码，9-12位为流水号。 消防局和各总队代码如下： 消防局01、河北总队02、内蒙古总队03、山西总队04、辽宁总队05、吉 林总队06、黑龙7工总队07、上海总队08 M工苏总队09、浙7工总队10、安 徽总队11、7工西总队12、福建总队13、山东总队14、广东总队15、广西 总队16、湖北总队17、湖南总队18、河南总队19、四川总队20、云南总 队21、贵州总队22、西藏总队23、陕西总队24、甘肃总队25、宵海总队 26、新疆总队27、宁夏总队28、天津总队29、海南总队30、北京总队 31、重庆总队32 7、 体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试 结论再填入本表内。 8、 “心理测试结论”栏统一填写见附件。 姓 名 性 另U 出生年月 昭 八、、 （必须贴照片） 片 民 族 籍 贯 入伍（工作、 注册）时间 人员身份 职 业 婚姻状况 警官证号 联系电话 血型 士兵证号 文化程度 过敏药物： 接触毒害种类及名称： 日期 受检人签名 用人单位签章 用人单位签章 消防支队 （大队盖章） 年 月 日 年 月曰  年 月 日 年 月 日 、体格检查 （一）职业史（由受检者本人填写） 日期 工作单位 工种 有害因素 防护措施 （二）既往病史: 诊断：诊断日期： 诊断单位: 是否痊愈： （三） 月经史： （初潮塑［停经年龄） 周期 （四） 生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次, 死产 次，异常胎 次 （五） 烟洒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年; 不饮洒，偶饮洒,经常饮 两/日、共 年； （六） 其它： （七）症状（请根据具体情况填写） 项 目 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 1.头痛 + 2 .头（晕）昏 - 3 .眩晕 - 4 .失眠 - 5 .嗜睡 - 6 .多梦 - 7.记忆力减退 + 8 .易激动 - 9 .疲之无力 - 10 .低热 -  11 .盗汗 - 12 .多汗 - 13 .全身酸痛 - 14 .性欲减退 - 15 .视物模糊 - 16 .视力下降 - 17 .眼痛 - 18 .羞明 - 19 .流泪 - 20 .嗅觉减退 - 21 .鼻干燥 - 22 .鼻塞 - 23 .流鼻血 - 24 .流涕 - 25 .耳鸣 - 26 .耳聋 - 27 . 口渴 - 28 .流涎 - 29 .牙痛 + 30 .牙齿松动 + 31 .刷牙出血 - 32 . 口腔异味 - 33 . 口腔溃疡 - 34 .咽痛 - 项 目 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 35 .气短 - 36 .胸闷 - 37 .胸痛 - 38 .咳嗽 - 39 .咳痰 - 40 .咯血 - 41 .哮喘 - 42 .心悸 - 43 .心前区不适 - 44 .食欲减退 - 45 .消瘦 - 46 ?恶心 -  47 .呕吐 - 48 .腹胀 - 49 .腹痛 - 50 .腹泻 - 51 .肝区痛 - 52 .便秘 - 53 .尿频 - 54 .尿急 - 55 .尿血 - 56 .皮下出血 - 57 .皮肤搔痒 - 58 .皮疹 - 59 .浮肿 - 60 .脱发 - 61 .关节痛 - 62 .肌肉酸痛 - 63 .肌肉抽搐 - 64 .四肢麻木 - 65 .动作不灵活 - 66 .月经异常 - 67 .其它 医生签名 *有上述症状用“ +”表7K,无症状用“—”表小 （A）体征 项 目 2010 年 7 月 25 年 月曰 年 月曰 年 月曰 发 育 正常 一 身 高 162cm cm cm cm 般 情 体 重 60kg kg kg kg 况 心 率 次/分 次/分 次/分 次/分 血 压 / mmHg / mmHg / mmHg / mmHg 视 裸视力 L 1.0 R1.0 L