心理咨询记录册.docVIP

PAGE PAGE 10 四会市东城中学心理咨询室 咨询记录册 来访者姓名 班 级 咨 询 编 号 年 月 日 每一次的咨询，都有它的历史意义。 记录，却不仅仅是一种存档、一种纪念； 更是一种反省，为了超越。 ——心理老师共勉 来 访 记 载 次序 日 期 主 要 咨 询 内 容 下次预约日期 接待人 1 2 3 4 5 6 7 8 心 理 测 验 记 载 编号 测验种类 测验日期 施测人 测验报告去向 来访者问题归类：（在后面空格中打√） 问题严重程度：轻___ 中___ 重____ 同伴交往与矛盾 ? 考试焦虑 ? 自我概念 ? 挫折与自卑 ? 学习问题 ? 个性缺陷 ? 学生干部苦恼 ? 师生矛盾 ? 情绪问题 ? 青春期的困惑 ? 就业升学 ? 其?它 ? 来 访 者 一 般 情 况 来源: □本人?□老师??□家长??□转介??　□其它_____? 姓名 性别? ?出生年月 班级 民族 籍贯 爱好特长 E-mail(qq) 联系电话 家庭住址 健康状况 □很好?□良好?□普通?□较差?□很差??具体描述：? 是否独生子女 □是??□否??同胞人数__?其中：兄__弟_