医院感染事情案例解析.docxVIP

-! 近年来国内发生医院感染事件集录 近年来， 国内发生了多起严重的医院感染事件， 不仅增加了患者的痛苦， 加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价， 同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。 为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识， 扎实做好医院感染预防与传染病防治工 作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例， 以期从中汲取教训， 做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。 医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面， 整理归纳里近 20 年来被公开报道的 21 起重大医院感染事件。 1、2009 年 10 月 9 日至 12 月 27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的 38 名剖官产患者 中，共有 18 名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术 切口感染， 病原菌为快速生长型分支杆菌。 调查发现， 该院在院内感染防控方面存在严重问 题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药 用剪刀等用戊二醛浸泡， 不能达到灭菌效果， 对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效 监测， 手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人 员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 2、2009 年 11 月 16 日，连云港市某医院发生 5 例新