安徽省2015年版病历书写规范.pptVIP

LOGO 2015 年 5 月 8 日 病 历书写规 范 病历书写规范 ? 病历书写基本要求 ? 病历书写要求与格式 病历书写规范 ? 病历书写基本要求 ? 病历的概念解读 ? 病历的类型与组成 ? 病历价值及书写意义 ? 病历书写原则及基本要求 病历书写规范 ? 病历书写要求与格式 ? 门（急）诊病历要求与格式 ? 住院病历书写要求与格式 ? 入院记录书写要求与格式 ? 再次入院记录 ? 24 小时内入出院记录 ? 24 小时内入院死亡记录 ? 病历的概念解读 ? 病历的定义 ? 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和 ? 病历和病案的区别 ? 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料 ? 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料 ? 病历或病案的形式 ? 文字、图表、图像或录音形式 ? 医疗过程中形成的临时文件不予保存 ? 病理切片、 X 线片等不能归入病案保存 ? 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料 病历书写基本要求 病历书写基本要求 ? 病历的类型与组成 ? 病历的类型 ? 按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历 ? 按时间 运行病历和出院病历 ? 病历的组成 门（急诊）病历 1. 病历首页（手册封面） 2. 病历记录 3. 化验单（检验报告） 4. 医学影像资料等 病历书写基本要求 ? 病历的组成 住院病历 1. 住院病案首页 2. 入院记录 3. 病程记录 4. 会诊记录 5. 疑难病历讨论记录 6. 术前讨论记录 7. 手术同意书 8. 麻醉相关记录 9. 手术相关记录 10. 术后病程记录 11. 出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录 12. 植入性医疗器械使用登记表 病历书写基本要求 ? 病历的组成 住院病历 13. 输血治疗知情同意书 14. 特殊检查（治疗）同意书 15. 病理治资料 16. 辅助检查报告单 17. 医学影像检查资料 18. 体温单 19. 医嘱单 20. 医患沟通记录 21. 病危（重）通知单 22. 授权委托书 23. 护理记录 24. 其它相关资料及随诊信件 病历书写基本要求 ? 病历价值及书写意义 ? 病历价值 ? 真实反映患者的病情 ? 直接反映医院医疗质量、学术水平 ? 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料 ? 为医院管理提供不可缺少的医疗信息 ? 医疗争议时，是定义法律责任的重要依据 ? 在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据 ? 病历书写意义 ? 书写完整而规范的病历 ? 培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 ? 提高医务人员业务水平的重要途径 ? 考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一 病历书写基本要求 ? 病历书写原则及基本要求 ? 病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 ? 病历书写基本要求 ? 规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写 ? 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用 红色墨水标“取消”字样并签名 ? 使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称 可使用外文 ? 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 ? 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间， 修改人签名 ? 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务 人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名 病历书写基本要求 ? 病历书写基本要求 ? 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制，特殊记录 需记录至分钟 ? 各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结 果 24 小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整 ，不得空项 ? 特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具 备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病 无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人 或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字 ? 实施保护性医疗措施不宜向患者说明