临床指南的循证实践（完整版）.pptVIP

4．指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强。 5．指南应用后效果评价，是否真正改变临床实践，从而降低患者不良后果，改善疾病预后。 (二)内容上的评价 内容评价主要是指南真实性、可靠性、适用性。 1．循证临床实践指南应以最新最佳证据为基础，应收集所有最新有关证据(过去1年内)，确保推荐意见为当前最佳。 2．对每条推荐意见支持证据是否清楚标明证据级别及清楚阐述形成推荐意见方法，形成推荐意见时是否兼顾对健康益处、不良反应和可能风险。 二、临床实践指南沿革 临床指南作为临床实践的一部分，近20余年发展特别迅速，已成为各临床专业的热点。 方案(protocol) 实践政策(practice policy) 临床政策(clinical policy) 实践参数(practice parameter) 规则标准(algorithm standard) 临床路径(clinical pathway) 共识性声明(consensus statement)等。 【指南形成背景】影响临床实践指南形成和发展主要因素 (一)临床实践差异（如何缩减？） 不同国家或同一国家不同地区，甚至同一个地区不同医院，对同一种疾病诊断和治疗都可能存在差异。 疾病个体差异，部分可用疾病的个性及种族、地域、文化背景、信仰等原因解释；很多差异很大，难以用临床差异、人口学特点、地域差异解释，使人们对使用相关诊治措施的科学性及合理性产生怀疑。 基于研究证据的临床实践指南则可缩小差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理医疗服务。 (二)医疗措施使用不当（如何消除？） 1）20世纪80年代以来研究表明在所有医疗保健行为中，约1/4～1/3医疗措施没必要使用，并存误用、滥用、使用过度或使用不足等问题。 2）随着现代医学发展，对疾病诊断和治疗不仅由临床医师个人经验决定，且需要有经过正确评价的科学证据支持。 如抗生素滥用是全球性问题，给患者增加发生不良反应及病原耐药机会，而且加重患者经济负担，浪费有限医疗资源。 3）医疗措施不当使用，使卫生服务提供者医疗行为及其临床结果越来越受到挑战和质疑， 等等….促使医务人员更希望其工作对患者安全、有效且价有所值。 (三)医疗费用持续增长（如何控制费用？） 1）经济发展，收入增加，医疗消费需求增长，健康需求层次提高，促进医疗费用增长。 2）人口老龄化，疾病谱和生物医学模式改变，医疗服务手段日益多样化、复杂化，新技术、新设备和新材料广泛使用及某些医务人员医疗行为不规范等，使药费和检查费用占医疗费用比重过高，造成医疗费用不合理地过度增长。 【形势严峻】 1）医疗费用过快增长，有限卫生资源难以满足医疗保健无限增长的巨大需求已成为全球性难题。 2）各国政府和医疗保险机构面对种类繁多的检查手段和治疗措施，特别是一些昂贵诊疗方法，急需确定哪些合理费用项目应纳入报销范畴。 【出路】 1）应更明智而非盲目地使用有限卫生资源已成为共识。 2）对一组类似患者，根据已有科学证据制订一套规范化治疗方案，对制定医疗费用补偿政策、合理及高效使用有限卫生资源具有重要意义。 【临床实践指南(CPGs)的制定与应用实效】 临床实践指南(CPGs)的制定与应用被提上日程，并在许多国家得到迅速发展。 以“实践指南(practice guideline)”检索MEDLINE，1990年底仅200余篇，到2000年达5000余篇，到2008年底超过12000篇。近5年以每年平均1000篇的速度递增。 制定高质量临床实践指南，帮助各级医生从事预防、诊断、治疗、保健工作是国际上近年规范医疗服务、加强医疗服务质量管理、控制医疗费用行之有效的做法，已逐渐成为一些国家日常临床质量管理工作的重要组成部分。 三、临床指南范围和作用 【临床指南涉及所有临床决策】 1）疾病诊断或筛查试验(如梅毒感染筛查指南) 2）一、二级医院提供某种疾病需要转诊的情况说明(如一级医院糖尿病转诊指南) 3）新技术操作规范或方案的介绍(如剖宫术指南) 4）某种成本——效益高的干预措施介绍(如哮喘预防和管理策略) 5）临床检测标准 (如多导睡眠监测指标参数指南)等。 【制定和使用临床指南对医疗实践具有重要意义】 (一)患者角度 1）能推动真实有效治疗措施用于患者，阻止无效措施的应用，减少发病率和病死率，改善患者疾病预后和提高患者生存质量。 2）临床指南合理应用使患者不管在何种医疗环境或由哪个医生进行诊治，都能得到当前最佳诊断和治疗措施。 3）患者通过指南(用户版)，了解疾病转归和诊治方案利弊，有条件参与临床决策。 (二)临床医生角度 1）可规范临床医师医疗行为，有助于提高医疗质量； 2）帮助临床医生进行循证临床决策并提高决策质量； 3）定期更新临床指南有助于临床医生及时了解新研究成果并用于临床实践。 (三)