广泛性焦虑筛查量表(GAD-12).docVIP

先生/女士，您好！ 情绪和心境伴随着我们每个人的生活，有时我们会对现实生活中可能要发生的事情感到焦虑，这是正常的心理反应，适度焦虑可以帮助我们应对生活中的各种压力。但是过度的担心、害怕，或过分担忧和焦虑则可以降低我们身体的各种功能，引起许多身体上的不适，如心慌、胸闷、血压增高等，影响了我们正常生活。本调查问卷将对您的健康和心境状况进行初步了解，并根据调查结果予以有针对性的健康咨询和指导。您的个人信息和调查结果我们将予以保密，因此请正确填写您联系方式。 调查日期： 年 月 日 调查人员： 一、一般情况 姓名： 性别：1=男 2=女 出生年月： 年 月 家庭电话： ； 手机 家庭地址： 二、健康状况： ① 高血压：1=有 0=无 ④ 中风： 1=有 0=无 ⑦ 高血脂：1=有 0=无 ⑩ 妇科病：1=有 0=无 ② 糖尿病：1=有 0=无 ⑤ 恶性肿瘤：1=有 0=无