(完整版)精神科入院护理评估单.docxVIP

南 京 脑 科 医 院 南 京 医 科 大 学 附 属 脑 科 医 院 精神科患者入院护理评估单 科别 病区 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 职业 民族 籍贯 婚姻 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □中专 /高中 □大专及以上 联系地址 电话 第 次住院 病史提供者 □本人 □亲属（与患者关系 □配偶 □父母 □子女 □其它 ） 入院时间 年 月 日 时 分 资料收集时间 年 月 日 时 分 入院形式 □自愿 □非自愿（□近亲属 □单位 □居 /村委会 □公安机关 □其它 ） 入院处置 □沐浴 □更衣 □未处置 入院方式 □步行 □搀扶 □背入 □轮椅 □平车 □担架 □其它 主 诉： 入院诊断 ： 过 敏 史 □无 □有 (□药物 □食物 □其它 ） 家 族 史 □无 □有（□精神病 □高血压 □冠心病 □糖尿病 □肿瘤□其它 ） 既往病史 □传染病 □心脏病 □糖尿病 □手术史 □高血压 □癫痫 □青光眼 □其它 月经史 □正常 □紊乱 □绝经 未次月经 月 日 嗜 好 吸烟 □无 □有（ 支/ 天）； 饮酒 □无 □有（ 两 / 天）； 精神活性物质 □无 □有（名称 ） 日常生活自理能力 食 欲 □正常 □亢进（ 天） □下降 /厌食（ 天） □拒食（ 天） □其它（ ） 睡 眠 □正常 □睡眠障碍（□入睡困难 □易醒 □早醒 □睡眠倒错 □彻夜不眠 每晚可睡 小时） 排 泄 大便 □正常 □便秘（ 1 次 / 天） □腹泻（ 次 /天） □失禁 □其它 小便 □正常 □失禁 □潴留 □留置导尿 □其它 ( ) 自理能力 □自理 □部分自理 □完全丧失（原因 ） 活动能力 □下床活动 □容易疲倦 □轮椅 □卧床（□自行翻身 □协助翻身） 心理与社会 1 护理体检 心理状态 □平静 □悲哀 □焦虑 □恐惧 □孤独 □沮丧 □欣快 □无反应 社交能力 □希望与更多的人交往 □不愿与人交往 家属配合 □良好 □一般 □欠佳（□亲属少 □忙于工作 □不关心 □不配合 □在外地） □其它 医疗费用来源 □自费 □医保 □其它（ ） T ℃ P 次 / 分 R 次 / 分 BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg 意识状态 □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 瞳 孔 □等大 □不等大 □散大 □缩小 对光反射 ：□存在 □迟钝 □消失 表 情 □正常 □淡漠 □痛苦 五官功能 □正常 □失明 左 / 右 □失聪 左 / 右□失语 口腔黏膜 □完整 □破损 □其它 假牙 / 缺牙 □无 □有 营养状况 □肥胖 □中等 □消瘦 □恶液质 皮肤情况 □完好 □破损（部位 / 范围 ） 四肢活动 □正常 □偏瘫（□左 □右） □截瘫 □其它 精神症状 感觉障碍 □无 □有（□感觉过敏 □感觉减退 □内感性不适 □感觉倒错） 知觉障碍 □无 □有（□错觉 □幻觉（□幻听 □幻视 □幻嗅 □幻触 □内脏性幻觉 □其它 ） 思维障碍 □无 □有（□思维奔逸 □思维迟缓 □思维松散 □病理性象征思维 □持续言语 □刻板 语言 □被洞悉 □逻辑障碍 □思维破裂 □思维插入 □思维中断 □思维云集 □被害 妄想 □关系妄想 □夸大妄想 □嫉妒妄想 □钟情妄想 □疑病妄想 □非血统妄想 □ 罪恶妄想 □虚无妄想 □影响妄想 □其它 ） 注意障碍 □无 □有（□增强 □减退 □迟缓 □随境转移 □其它 ） 记忆障碍 □无 □有（□记忆增强 □记忆减退 □遗忘 □错构 □虚构 □其它 ） 智能障碍 □无 □有（□精神发育迟滞□痴呆） 定向力障碍 □无 □有（□人物 □时间 □地点 □自我） 自知力 □完整 □不完整 □无 情感障碍 □无 □有（□高涨 □低落 □焦虑 □恐惧 □易激惹 □不稳定 □淡漠 □情感矛盾 □其它 ） 意志障碍 □无 □有（□增强 □减退 □缺乏 □其它 ） 运动行为障碍 □无 □有（□兴奋状态（□躁狂性 □青春性 □紧张性 □其它 ） □抑制状态（□木僵 □缄默症 □违拗症） □其它（□刻板动作 □模仿动作 □强迫动作 □作态 □其它 ） 护理风险评估 跌倒危险因素 □无 □有（跌倒坠床风险评估表 分） □≤ 3 分低风险； □ 4~6 分中度风险； □≥ 7 分高风险 2 压疮危险因素 □无 □有（ Braden 压疮评分表 分） □15-18 分低风险； □ 12-14 分中度风险； □≤ 11 分高风险 噎食危险因素 □无 □有（噎食风险评估表 分） □≤ 7 分低风险； □ 8~15 分中度风险； □≥ 16 分高风险 冲动