强烈推荐护理不良事件分析-跌倒-根因分析法.pptVIP

如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具 头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图 0.0 * 什么是头脑风暴？ 一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风暴； 头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意； 头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力； 0.0 * 头脑风暴法的原则与步骤 收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利通过 明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意） 0.0 * 鱼骨图的三种类型 整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。 对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。  0.0 * ICU 2月 护理 质量 培训 基础护理合格率90% 护理安全 督查 发生护理不良事件4件 质量管理小组质控完成率70% 操作考核5人未考 理论考核合格率80% 护理文书合格率85% 工作质量 整理型鱼骨图 0.0