教案护理安全警示教育案例.pptVIP

输液外渗引起肢体红肿案例 案例简介： 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。 0.0 * 违反操作规程致氧气不通案例 案例介绍： 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改善。 原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。 0.0 * 0.0 * 0.0 * 发生在我们身边的事 0.0 * 我院1—8月发生护理不良事件统计 ※ 共上报9例： 给药错误5例: 55% （其中无医嘱给药2例，过有效期1例，剂量错误1例、姓名错误1例） 坠床2例 输液反应1例 其他1例 0.0