新药申请表（一）.pptx

学 海 无 涯 成都医学院第一附属医院新药申请表附表申请受理编号：申请科室：交表时间：年月日药品名称通用名：规格商品名：包装主要成分：批准文号：四川省医保所属目录： □医保甲 □医保乙 □自费 目录编号： □西药 □中药 □基药 基药编号：药品生产企业：药品配送企业：联系人姓名：联系电话：药品主要用途或适应症：成都医学院第一附属医院新药申请表申请科室： 交表时间：申请受理编号：年月日药品名称通用名：主要成分：批准文号：商品名：剂型：规格：包装：四川省医保所属目录： □医保甲 □医保乙 □自费 目录编号： □西药 □中药 □基药 基药编号：学 海 无 涯 药品生产企业：药品配送企业：招标挂网价：供货价：零售价：我院同类品种名称：药品主要用途 或适应症药品主要副作用 或注意事项新药与我院同类在用品种的比较（请另附详细资料）新药申请科室科室医疗质量管理小组讨论意见：建议淘汰品种：签字：年月日科室主任意见：签字：年月日新药申报资料审查人意见：签字：年月日药剂科主任意见：签字：年月日分管院领导意见：签字：年月日医院药事管理委员会意见：签字：年月日注：请务必逐项认真填写表格