视力残疾人康复需求评估表、日常生活活动能力（ADL）评估量表、低视力生存质量调查问卷.pdfVIP

T / CARD ×××-×××× 附 录 A （规范性附录） 视力残疾人康复需求评估表 表 A.1 给出了视力残疾人康复需求评估表的样式。 表A.1 视力残疾人康复需求评估表 姓 名 性别 年龄 电话 裸眼视力 矫正视力 远视力 OD OS 远视力 OD OS 近视力 OD OS 近视力 OD OS 视 野 其他视功能情况 看电视 □ 看黑板 □ 看路标 □ 远 看公交站牌 □ 视 看红绿灯 □ 觉 看 书 □ 下 棋 □ 需 画 画 □ 看单据 □ 求 看说明书 □ 看电脑 □ 近 看药瓶 □ 择 菜 □ 看手机 □ 缝 纫 □ 做 饭 □ 生 吃 药 □ 活 打电话 □ 需 求 做家务 □ 洗衣服 □ 11 T / CARD ×××-×××× 附 录 B （规范性附录） 评估日期 项 目 评分 标 准 月 日 月 日 月 日 0 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 1.进食 5 需部分帮助 10 可独立进食 0 在洗澡过程中需他人帮助 2.洗澡 5 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 需他人帮助 3.修饰 5 可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等） 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助 4.穿衣 10 可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱 鞋袜、系鞋带等） 0 完全失控 5.控制大便 5 偶尔失控，或需要他人提示 10 可控制大便 0 完全失控，或留置导尿管 6.控制小