(完整版)教学查房记录 (2).docxVIP

承 担 科 室 （ 病 区 ） ： 康 复 医 学 科 地点： 康复医学科 时间： 2016-11-9-15 ： 00 记录人：万晴晴 教学对象：主管规培生（姓名及工作单位） ：邬登洋（六安市人民医院康复科） 2015 级，万晴晴（六安市人民医院康复科） 2015 级，周珍珠（界首市人民医院骨科） 2015 级；全部实习生；主管住院医师（住院总）：邬登洋 规培教学秘书 : 卢兴军 主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师） 教学查房题目：脑血管病恢复期 病例情况（规培生汇报病史） ：万晴晴 汇报病史 患者姓名： 邹学霞，性别：女性，年龄： 49 岁，职业：职工；主诉： 左侧肢体活动不利 1 月余；现病史：患者于 2016 年 10 月 5 日晚上 19 点多后无明显诱因下突感头晕、 头痛，言语不清伴左侧肢 体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅 CT示： 右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步 诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅 CT 示：右侧颞叶 血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予 以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转 后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利， 今日来我科要求行康复治疗， 门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食 可，二便正常。患者既往高血压病史半年余， 不规则服药（具体不详），控制不详。 入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形， 呼吸音清， 心律齐，各瓣膜未及病理性杂音， 腹平软， 肝脾肋下未及， 移动浊音（ - ），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（ - ）。 专科检查 ：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅， 伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力 0 级，左下肢肌力 1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢 病理征（ +），坐位平衡 0 级，站立平衡 0 级。 基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。 诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了 解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体 综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。 规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左 侧鼻唇沟变浅， 伸舌稍左偏， 示齿口角向右偏斜， 左侧上肢肌力 0 级， 左下肢肌力 1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（ +），坐位平衡 0 级，站立平衡 0 级。 主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。 肌力： 即肌肉运动时最大收缩力。 根据肌力的情况，一般均将肌力分为 0-5 级，共六个级别； 级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩； 级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作； 级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面； 级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗重力； 级：肢体能做抵抗外界阻力的运动，但不完全； 级：正常肌力； 临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）； 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：1. 单瘫：单一肢体瘫痪， 多见于脊髓灰质炎； 2. 偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中； 3. 交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变； 4. 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。查房结束后讨论记录： 规培生发言： （一） . 逐条归纳病例特点： 1）患者，女性， 49 岁； 2）因“左侧肢体活动不利 1 月余”入院； 3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详） ，控制不详。 4）查体 : 神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常 分泌物，口唇无紫绀， 颈软无抵抗， 甲状腺无肿大， 胸廓对称无畸形，呼吸音清， 心律齐，各瓣膜未及病理性杂音， 腹平软， 肝脾肋下未及，移动浊音（ - ），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（ - ）。 5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟 变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力 0 级，左下肢 肌力 1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常， 左下肢病理征（ +），坐位平衡 0 级，站立平衡 0 级。（二）、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。 1）病