医疗质量管理考核体系及管理流程(最新版).pdfVIP

医疗质量管理考核体系及管理流程  医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社 效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定 全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗 质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离 院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流 程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日 常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制 度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正 确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素 影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面 的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委 员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体 系。 （一）、医院医疗质量管理委员 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任 组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医 疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进 医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错 事故。 （2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量 评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定 措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中 存在的问题提出整改要求 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨 论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 （1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领 导对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量 问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或 医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结 果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果以便与绩效 工资挂钩。 (6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质 量的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员 组成。 2、结合本专业特点及发展趋势制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规强化质量意识。 4、参加医疗质控办公室的会议反映问题。收集与本科室有关 的问题,提出整改措施。 （三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其 个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中特别要强调三级医师负责 制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实 施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊b. 请上级医师诊视c