病案整改措施.docxVIP

精品文档 阶段性病历质量分析总结与改进措施 为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院 病历质量存在的问题 , 查找影响病历书写质量的主要因素， 并提出改进意见及对策 强调病历的重要性，落实病历三级 质控，加强医师的法制观念 , 强化基本功训练。 一、住院病历 存在问题 ： 1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护 申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿 记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。 2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外 孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记 录不完善，如结扎术未详细记录。 3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴 别诊断。 4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。 5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。 6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带 7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处 理及记录。 . 精品文档 8、三级查房制度不健全。 9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授 权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。 10、医务人员签名存在代签、冒签现象。 二、 门诊病历 存在问题： 1、前记缺项。 2、现病史描写不够详细。 3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一