压疮评估与护理Braden评分.ppt

压疮的评估与护理 演讲人 重症医学科 目录 CONTENTS ■压疮的定义 ■压疮高危因素评估 ■ Braden评分 ■营养评估 ■压疮综合评估后的上报及注意事项 ■案例分析 压疮的定义 机体某一部位因长期过度受压, 定义 由于压力、剪切力或摩擦力而致 的皮肤和深部组织的溃疡。 压疮高危因素评估 般情况0无A1感染 □A2偏瘫/截瘫口A3糖尿病 A4使用激素 神志0无81昏迷 □B3淡漢莫 □B4使用镇静药物 体位00无C1限制翻身C2制动6hC3强迫体位0C4被动体位 皮肤状况0无D1过敏体质cD2皮肤病D3紫绀梢温度低 水肿00无E1轻度+ E2中度++E3重度+++及以上 F1偶尔 F2尿失禁 aF3大便失禁 F4二便失禁 压疮高危因素评估 ■高危因素评估·一般情况 感染:一般指病毒感染,病原微生物以及寄生虫等侵入初体并生长繁殖引起的病理反应及对机体造成的损害。 偏寤/截瘫:是由于直接操作(如火器、刀刺伤等)和间接操作(誊椎折、脱位等)脊所致。脊柱操作可 影响到肌囱逐漸萎缩、丧失有关的感觉和知觉、某些器官功能受损(如胱失控等)或失去某些活动能力等。 糖尿病∶是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者 兼有引起 使用激素:属于抗炎抗过敏药品。如:甲强龙,胰岛素,地塞米松,肾上腺素。 压疮高危因素评估 ■高危因素评估神志 香迷:昏迷的发生,提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失,随意运动消失,对外 界的刺激的反应迟钝或丧失,但患者还有呼吸和心跳。 动:指情绪异常,患者浮躁、焦急、狂躁不听医护人员劝诫。 淡漠:对人不热情,冷淡。 使用镇静药∶镇静药是有效帮助睡眠和有效改善睡眠的良药。镇静荮能避免失睨对人体的严重危害,治疗失眠 病,提高睡眠质量。 压疮高危因素评估 高危因素评估·体位 限制翻身:因受某些疾病的影响,翻身因疾病的原因有所限制 制动6小时:因某些疾病的原因,需要给予患者制动。如:全身多发伤的患者。 强迫体位:是指患者为了减轻痛苦被迫采用某种体位的体征 ·★被动体位:患者不能自已调整或变换身体的位置。 压疮高危因素评估 ■高危因素评估·皮肤状况 过敏体质:一般是指容易发生过敏反应和过敏性疾病而又找不到发病原因的人,称之为过敏体质 皮肤病:是有关皮肤的疾病,是严重影响人民健康的常见病、多发病之一,如麻风疥疮、真菌病、皮肤细 菌感染等 紫绀/末梢温度低∶发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的种表现,也可称为紫 绀床梢循环差易温度低。 压疮高危因素评估 ■高危因素评估·水肿 轻度∶仅见于眼险、磲部及胫前皮下组织,指压后轻度凹陷,平复较快,体重增加约 中度∶全身硫松组织均可见水肿,指压后明显凹陷,且平复慢,体重增加10%以 重度∶全身组织明显水肿,低位皮肤肿胀发亮,甚至有液体渗岀,可有胸水、腹水、浆膜腔积液。 ★判断水肿方法:按压水肿部位5秒,1度5MM 2度5-10MM 3度10MM 压疮高危因素评估 ■高危因素评估·失禁 偶尔:偶尔尿失禁,大多数自己知道 尿失禁∶是由于膀胱括约肌损伤或神经功能暲碍而丧失排尿自控能力,使尿液大便失禁:即肛门失禁是指粪 便及气体不能随意控制,不自主地流出肛门外,为排便功能紊乱的种症状。 ★二便失禁∶大小便均不自主的流出,严重脊损伤可引起大小便失禁、下肢瘫瘓等。大脑中枢神经受损也 可引起二便失禁,不自主地流