输血申请单说课材料.docVIP

临 床 输 血 申 请 单 预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号： 临床诊断： 输血目的： 输血指征： 既往输血史： ①有 ②无 （选用请打√） 妇女既往妊娠及分娩史：孕 产 受血者属地： ①本市 ②本市以外地区 （选用请打√） 签署输血同意书： ①是 ②否 （未签原因： ） 预定输血成分：