结核病患者随访表.pdfVIP

姓名： 编号 □□ -□□□□□ XXX 社区卫生服务中心 社区肺结核病例管理记录表 个人一般情况表 姓 名 性 别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性： 1 否 2 是 □/ □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详 □