身体健康状况调查表学习资料.docVIP

身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □ 男 □ 女 2．年龄： □ 20岁以下 □ 21-30岁 □ 31-40岁 □ 41-50岁 □ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 血脂异常 □ 同时患 □ 2项以上 □ 否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病 □脑卒中（中风） □心律失常 □风湿性心脏病 □同时患2项以上 □否 3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎 □胃溃疡 □病毒性肝炎 □白内障 □青光眼 □外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □哮喘 □痔疮 □前列腺增生 □恶性肿瘤 □无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘 □眼部过敏症 □药物过敏 □过敏性皮炎 □慢性支气管炎 □食物过敏 □过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？ □没有 □有 C您有对什么药物过敏吗？ □没有 □有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ □没有 □有 E您一年中