病史问诊要点汇总.pdfVIP

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧） 伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深 胆囊炎： 主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间 现病史：诱因（油腻进食，饱餐， ① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的 方式 ② 发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战 ③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过 （到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B 超，有无胆结石，有没有感染） 诊断：急性胆囊炎 1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热 3天 2.查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys 症（只写阳 性体征） 3.辅助检查：B超 4.实验室检查白细胞增高，肝酶升高， 鉴别诊断： 1.溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。 2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。 3.右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断 治疗： 1.一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱 2.药物：解痉止痛，消炎利胆 抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺） 3.检测生命体征 4.必要时手术 阑尾炎： 主诉：转移性右下腹痛 （有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间 现病史：诱因：路边餐馆吃饭 腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状：恶心呕吐 （胃内容物），腹泻 （水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有 无里急后重 全身症状：发热 （度数，天数），寒战，黄疸 （门静脉炎） 阴性症状：否认 （停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史） 诊治经过：服药后不能缓解 诊断依据：1.男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。 2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。 3.实验室检查：白细胞增高 诊断：急性阑尾炎（有无化脓性） 鉴别诊断： 1.溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。查体未见 2.右侧输尿管结石：阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。KUB。 3.肠梗阻：痛、吐、胀、闭。脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。 4.异位妊娠：停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。查B-hcg，B超鉴别。 5.急性胃肠炎：吃不洁食物史，水样便。恶心呕吐腹泻。无右下腹固定压痛，反跳痛。B超 鉴别。 治疗：1.卧床休息，胃肠减压，禁食 2.抗感染治疗 3.开腹探查，阑尾切除术 肠梗阻： 主诉：急性腹痛+天数 现病史：腹痛 （急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：阵发性绞痛,缓解或者加 剧的因素） 呕吐 （次数，性质：位置：高位：食物或者胃液，低位：粪块）， 腹胀 停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音， 追问病史：要问腹部手术史，便秘 发病以来：吃过东西吗？大便排过吗？ 诊断：急性肠梗阻，机械\绞窄，高位\地位，完全性\不完全性，什么原因） 诊断依据：1.中年男性，腹部手术史 2.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 3.腹胀，呕吐；停止排便与排气 4.X片：腹透有多个液平面 鉴别诊断： 1.急性胃肠炎：恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。无腹泻所以排除。 2.麻痹性肠梗阻：有无呕吐史，肠鸣音减弱或者消失。 3.输尿管结石：腹痛呕吐，但是持续时间不会太长，进一步尿常规鉴别。 治疗：1,完善检查（尿常规沉渣镜检，B超，血酸碱度和电解质） 2.卧床休息，胃肠减压，禁食 3.抗感染治疗 4.输液纠酸，脱水 5.手术治疗 心绞痛: 主诉：反复胸痛2月加重1周 现病史：诱因（体力劳动，情绪激动），胸骨体中段或上段痛，放射至左肩，左臂内侧，压 榨样？疼痛持续时间？休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解？怎么加重的（频率增加，持续 时间增加，）。伴随症状：心悸，皮肤冷，或出汗。诊治经过。追问病史（高血压多少年，最 高多少，吃药了吗，怎么吃药，一天服药几次，控制到多少，效果怎么样。糖尿病问法同前） 诊断：冠心病心绞痛 老年男性。有高血压冠心病病史或冠