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中小学心灵家园心理咨询中心 心理咨询记录册 学生姓名： 档案编号： 咨 询 师： （此记录由本中心专业人员保存，非本中心人员不得翻阅或外借） 1 心理咨询记录 次序 日期 主要咨询内容 1 2 3 4 5 6 心理测验记录 次序 日期 测验种类、结果 1 2 3 4 5 6 2 心理咨询知情同意书 以下是关于心理咨询的一些基本约定， 请仔细阅读并在下面签字 表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。 1 、心理咨询每次约为 50 分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。 、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自我伤害，危害他人的倾向等）保密制度将不能保证。 、学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。 来访者需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。 、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你 的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。 你若仍需咨询，需重新预约。 、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。非人为事件除外，如疾病，车祸等。 、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询 时间设置，请尽早与咨询师协商。 、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询一年后，我们会销毁有 关的录音带或录像带。 我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。 我同意参加心理咨询。 签名： 3 基本信息 姓名 性别 出生年月 班级 宿舍 电话 推荐来访者 紧急联系人 及电话 是否 若有陪同， 双 单独来访 方关系是？ 学校地址：佛山市顺德区乐从中学 邮政编码： 528315 心灵家园联系电话： 来访者主诉 主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况） 现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等） 4 咨询记录 咨询 咨询 咨询 咨询 时间 地点 方式 次数 问题 分析 咨询 过程 效果 评估 备注 1 学习心理 2 人际关系 3 青春期心理 4 亲子关系 归类 6 感情问题 7 其他 ____________________ 5 躯体障碍 5