儿科病例分析及儿科病历书写PDCA.docVIP

儿科病例分析 一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，WBC7.5×109/L。 1该患儿最有可能的诊断？ 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断？ 发热 3 应采取的护理措施？ （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴 （2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液 （3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。 二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅食，体检：可见方颅，手镯，足镯。 1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病 2、病因： （1）围生期维生素D不足 （2）日光照射不足（主要的原因） （3）生长速度快 （4）维生素D摄入不足 （5）疾病与药物的影响 3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形 （2）口服维生素D治疗 （3）加强营养，保证足够奶量 （4）及时添加转乳期食物 （5）坚持户外活动 （6）严重骨骼畸形者需手术治疗 4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要 （2）有感染危险;与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症：骨骼畸形等 （4）知识缺乏 5、护理措施： （1）户外运动 （2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。 （3）加强护理预防感染 （4）预防骨骼畸形和骨折 （5）加强体育锻炼 （6）健康教育 三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。查：体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。 1、主要的临床诊断的是新生儿硬肿症 2、病因和发病机制： (1)寒冷、早产、感染和窒息为主要病因；(2)新生儿体温调节功能；(3)寒冷损伤 3、治疗要点： （1）复温是低体温患儿治疗的关键，复温原则是逐步复温，循序渐进 （2）支持疗法 足够的热量有利于体温恢复 （3）合理用药：有感染者选用抗生素。纠正酸中毒。有出血倾向者用止血药，高凝状态时考虑用肝素 4、常见护理诊断/问题 （1）体温过低：与新生儿体温调节功能低下、寒冷、早产、感染、窒息等有关 （2）营养失调：低于机体需要量 -吸吮无力、热量摄入不足有关 （3）有感染的危险 与免疫、皮肤黏膜屏障功能低下有关 （4）皮肤完整性受损 与皮肤硬肿、水肿有关 （5）潜在并发症 肺出血、DIC （6）知识缺乏（家长） 缺乏正确保暖及育儿知识 5、护理措施： （1）复温：目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度（减少散热或外加热），以恢复和保持正常体温。 ①若肛温＞30℃，TA-R≥0时：减少散热使体温回升。于中性温度的暖箱中，6～12小时内恢复正常体温。 ②当肛温30℃时：将患儿置于箱温比肛温高1~2℃的暖箱中进行复温。每小时提高箱温1～1.5℃，不超过34℃，12~24小时内恢复。如无上述条件者，可采用温水浴、热水袋、电热毯或母亲怀抱等方式复温，但要防止烫伤。 （2）合理喂养，保证能量供给 （3）保证液体供给，严格控制补液速度 （4）预防感染，做好消毒隔离 （5）观察病情 注意体温、脉搏、呼吸、硬肿范围及程度、尿量、有无出血症状等 （6）健康教育 四、11月男婴，呕吐、腹泻3天住院。大便10-15次/天，蛋花汤样，伴呕吐3-4次，尿量少，皮肤弹性差，肢端凉。大便镜检偶见白细胞。 1、判断腹泻的程度？脱水的程度和性质？ 重型腹泻、中度等渗性脱水 2、轻、重型腹泻临床表现的区别？ 项目 轻型腹泻 重型腹泻 病因 饮食因素或肠外感染 多由肠内感染引起 胃肠症状 有 、轻 有、重 全身中毒症状 有 无 脱水电解质紊乱 无 有 胃 肠 道 症 状 食欲不振，大便次数10次以内，量不多，稀薄带水，黄色或黄绿色，酸味，见奶瓣和泡沫 频繁，十余次至数十次，伴呕吐（咖啡样物），腹胀，腹痛，食欲不振，大便黄绿色水样、量多 护理措施： 调整饮食：继续喂养，但必须调整和限制饮食。 维持水、电解质及酸碱平衡 保持皮肤的完整性（尿布皮炎的护理）： ①选用吸水性强的、柔软布质或纸质尿布， ②每次便后用温水清洗臀部并擦干 ③局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环； ④局部皮肤溃疡可用灯光照射，每次照射20～30分钟，每日