儿科入院记录电子格式(1).doc

会 同 县 王 家 坪 乡 卫 生 院 入 院 记 录 姓名： 籍贯： 性别： 出生地： 年龄： 职业： 婚姻： 住址： 入院时间： 记录日期： 既往史：出生后体质 ， 患过 疾病， 麻疹、百日咳、肝炎等传染病， 传染病接触史。出生后 接种乙肝疫苗， 服过脊髓灰质炎糖丸， 个月注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。 外伤及手术史。 药物过敏史及输血史。 个人史：患儿为第 胎第 产， ， 接生，出生时哭声 ， 青紫， 发生窒息。出生时体重 千克，生后 天出现黄疸， 天消退。新生儿期体质 ， 喂养， 个月添加牛奶， 岁断奶喂普通饭， 服过鱼肝油、钙片、维生素D胶丸。患儿 月会翻身， 个出牙， 个月会坐， 个月会爬， 个月会站， 岁 月能独立行走， 个月会叫爸、妈， 岁时闭合。 家族史：父母 ， 近亲婚配。 遗传病史。患儿居住条件及经济条件 。 病史由患者及 陈述，资料可靠。 体 格 检 查 T： ℃ P： 次／分 R： 次／分 体重： kg 发育 ，营养 ，神志 ，精神 ，查体 ，呈 性病容，全身皮肤黏膜 黄染及出现点，浅表淋巴结 触及肿大。头颅五官 畸形。眼睑 水肿，球结膜 水肿，巩膜 黄染，两侧瞳孔 大 圆，对光反应 。鼻 畸形，通气 ，外耳道 脓性分泌物。听力 ，口唇 ,伸舌 ，咽部 ，双侧扁桃体 肿大，颈软， 颈静脉怒张，气管 ，甲状腺 肿大， 两侧胸廓 ，双侧呼吸运动 ，节律 ，语音震颤 ，叩诊呈 ，听诊双肺呼吸音 ， 。心前区 隆起，剑突下 心尖搏动，心尖搏动在胸骨左缘第五肋锁骨中线内 cm处， 抬举性搏动及震颤，心界 扩大，HR： 次／分，律 ， 。腹部 ， 胃肠型及蠕动波， 压痛 反跳痛，肝脾肋下 扪及，腹部移动性浊音 ， 肾区 叩击痛，肠鸣音 ，肛门、直肠、外