（优质医学）护理文书鱼骨图分析法.pptVIP

分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 管理因素 警示教育不够 薄弱环节督导不到位 认知因素 无菌观念差 医、护、患沟通不足 护士思想不重视 风险意识差 其他因素 行为因素 护理人力不足 工作强度大 信息系统不完善 病情观察不到位 未严格执行查对制度 不严格执行医嘱 未及时巡视病房 未严格执行身份识别制度 不良事件原因分析 * 入院评估表 制度执行不好 责任心欠佳 对标准了解不够 流程不严格 工作检查不够 护士认知 填写不完整漏项 漏评估人签字 漏入院时间 出院漏评估 已取消医嘱仍签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 医生打印不及时 抽血漏签名 医嘱护士漏签字 医生漏签字 医生重打医嘱太多 医嘱单 发烧病人漏复试或降温符号 血压体重写错行 呼吸写错行或漏写 漏住院号 年龄漏岁 体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接 体温单 护理文书质量低分析 * 风险防范意识不强 护理人员 护士配备不足 N0级专业知识缺乏 岗位职责履行不到位 护士惰性 仪器设备 系统漏洞 确认生成错误 系统错误导致医嘱未生成 工作量大 未及时审核 质量监管不到位 护士长 忙于日常工作，疏于管理 操作流程掌握不到 操作流程与临床脱节 护理人员未严格执行操作流程 制度流程 护理病历