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社会医疗保险解析 2 社保医疗篇 全称： 城镇职工基本医疗保险 参保对象： （一）本市所有用人单位及其职工和退休（职）人员都应依法参加城镇职 工医疗保险。国家行政机关、事业单位按人事管理关系（垂直管理部门按属地 管理原则）参加城镇职工医疗保险，企业在经营所在地参加城镇职工医疗保险。 （二）无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全 日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加城镇职工基本医疗保险，由个 人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。上述人员首次参加城镇职工医疗保险时 不得超过法定退休年龄。 （三）国有关闭、破产、改制企业，在关闭、破产、改制前的退休（职） 人员按政策纳入城镇职工基本医疗保险。 3 社保医疗篇 缴费标准 普通职工缴费标准：用人单位的缴费比例为工资总额的 7.5% ，个人缴费比 例为本人工资的 2% 。 个体户独自交费标准为：以上一年本地社平工资为基础，缴费比例为 9.5% 目前城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基 本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费 按 30% 左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗 费用支出，可以结转使用和继承，个人帐户的本金和利息归个人所有。统筹基金 和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部 分慢性病门诊治疗的费用， 统筹基金设有起付标准、最高支付限额 ；个人账户主 要用于支付一般门诊费用。 个人账户资金主要用于支付定点医院的门诊医疗费用和定点药店的购药费用，超 支自理，主要包括以下三项： 1) 在定点医疗机构就医的普通门诊费用 ; 2) 在定点 零售药店的购药费用 ; 3) 门诊特殊疾病的门诊就医费用。 社保医疗篇 报销要求： 参加城镇职工基本医疗保险的人员，连续缴费 满 12 个月 后， 第 13 个月 在本市范围内社保定点医疗机构发生的住院医疗费用，符合医疗保险报销范围的， 并且出院在医院结算时也处于参保缴费状态的，统筹基金按规定予以支付相关待 遇。 报销比例： 一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此 报销比例 也有所差异 同时 每年 的政策不同， 报销比例、起付线及报销限额 都会有小幅度变化。 根据最新眉山市的政策： 1 、起付标准： 一级及以下医院： 360 元，二级医院： 460 元，三级医院 660 元 ； 退休人员起付标准比在职人员减少 100 元，重大疾病一个自然年度内只支付一次 起付标准； 2 、报销比例：以二级医院报销标准为基准： 在职人员报销比例： 72%+ 周岁年龄 *0.3% 退休人员报账比例： 75%+ 周岁年龄 *0.3% 一级医院报销比例上浮 5% ，三级医院报销比例下调 5% ，重大疾病增加 5% 的 报销比例。职工基本医疗保险最高报销比例 不超过 95% 。 5 社保医疗篇 3 、最高支付限额：一年内累计职工报销金额 25 万 元（ 不含商业保险 ）。 4 、职工补充医疗保险 1 ）、在基本医疗保险最高支付限额内且符合基本医疗保险统筹基金支付范 围的，个人比例支付部分（不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分）按 90% 赔付。 2 ）、在基本医疗保险最高支付限额以上且符合基本医疗保险统筹基 金支付范围的，个人比例自付部分（不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部 分、比例自费部分）按 90% 赔付。 3 ）、首次参保人员从缴费当年的次月开始享 受补充医疗保险待遇。 4 ）、一年内最高赔付金额累计不高于职工基本医疗保险 最高支付限额的 2 倍。与基本医疗保险同步在医院报销。 报销范围 基本医疗保险国家药品目录将药品分为三类：第一类甲类，可以全部进入医保报 销范围，按医保比例报销；第二类乙类，用此类药需个人先按一定的比例承担部 分费用后，剩余部分进入医保报销范围，按医保比例报销；第三类丙类，这部分 的药是不报销的，全部由个人承担。 6 社保医疗篇 职工基本医疗保险 不予支付费用 的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定 的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如 挂号费 等，非疾病 治疗项目类如美容等， 治疗设备及医用材料类助听器 等，治疗项目类如 磁疗 等以 及其他类如 不孕症治疗 等。按照《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，具体如下： ( 一 ) 服务项目类。 (1) 挂号费、院外会诊费、病历工本费等