CCU高危心电图识别.pptVIP

术前造影 术后 术后患者胸痛症状缓解， 10 小时后患者自感心悸、气短，心电图示心房纤 颤， BNP1200 ，心室率最快达到 160-170 次 / 分，肺内可闻及湿性罗音，给 予患者利尿、吸氧等治疗，考虑房颤发生与心功能损害有关，同时心室率过 快会进一步加重心力衰竭，当前 AMI 发病 24 小时以内，给予胺碘酮静脉注射 150mg ，后持续静脉输注， 5 小时后恢复窦性心律，症状改善。 次日超声心动检查， EDD6.2cm ， EF0.43 恢复窦性心律 急性前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞 ? 急性心肌梗死 --- 起始 30 ～ 40ms QRS 向量发生改变 ? 右束支传导阻滞 --- 影响 QRS 终末向量指向右前方 两者同时存在时，不掩盖各自的心电图特征 。 心电图表现 急性心肌梗死主要引起起始 30 ～ 40ms QRS 向量异常 原因： ? 30 ～ 40ms 内，心内膜下心肌基本除极完毕 ? 急性前壁心肌梗死主要发生于心内膜下心肌 ? 起始 30 ～ 40ms QRS 向量背离坏死区 ? 梗死区的 V1-V5 出现异常 Q 波 右束支阻滞时 左束支与左心室除极较早结束，较晚激动的右心室仍在缓慢的除极过程中， 心室激动产生的终末 QRS 向量向右向前， V1 、 V2 或 V3 继 Q 波之后，出现增宽 增高的 R 波， I 、 aVL 、 V5 、 V6 s 波宽钝 急性前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞的心电图特征都能得以表现 前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞心电图特征 V1 、 V2-- 由 rsR 型变为 qR 或 QR 型； R 波消失，由前间壁 心肌梗死所致。 I 、 aVL 、 V5 、 V6-- 原有 q 波减小或消失，右束支传导阻 滞的宽钝 s 波仍存在。 冠状动脉 前降支 走行 ：沿前室间沟绕过心尖至心室膈面 供血区域： 左心室前壁、心尖部及室间隔前 2 ／ 3 区的心 肌 产生机制 ? 室间隔前动脉和房室结动脉 供血 由 前降支 第 1 间隔支水平发出。 ? 右束支近段 由室间隔前动脉和房 室结动脉供血，中段和远段主要 由室间隔前动脉供血 ? 前壁心肌梗死并发右束支传导阻 滞，常常为 前降支近段或第 1 间隔 支水平上段阻塞 ? 急性前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞，预测前降支近段闭塞的敏 感性为 14 ％，特异性为 100 ％ ? 右束支传导阻滞常于发病后 1 周内出现，可为暂时性，部分患者持续 存在 ? 易并发左心衰或心源性休克，住院死亡率高达 50 ％ ? 发展成为完全性房室传导阻滞，逸搏心律频率缓慢，易发生晕厥 ? 在浦肯野纤维网内易形成不稳定的折返环而诱发快速室性心律失常 ? 室颤的发生率高达 30 ％ 临床意义 处理原则 ? 及早开通梗死相关血管 ? 处理低血压、心动过缓等并发症 ? 如无明显血液动力学障碍可观察病情变 化 病 例 ? 患者女性， 73 岁，主因“胸闷、喘憋 7 小时。” 急诊 收入心脏 CCU ? 危险因素：高血压 ? 体格检查：第一心音减低，双肺底少量湿罗音。 ? 心肌酶： CK 530U/L 、 CK-MB 46U/L ； TnT 0.27ng/ml ? 心电图： V1-V6 导联 ST 段弓背向上抬高，完全性右束 支传导阻滞 ? 入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功 能 II 级，完全性右束支传导阻滞 心电图： V1-V6 导联 ST 段弓背向上抬高，完全性右束支传导阻滞 病情变化 ? 入院后行急诊介入治疗，结果示单支血管病变（累及 LAD ）， 于 LAD 置入支架两枚 ? 术后患者胸痛缓解，但仍感气短、呼吸困难，给予吸氧、抗凝 血、抗血小板、硝酸酯等药物治疗，症状有所改善 ? 超声心动示： EDD6.5cm ， EF32% ? 术后第三日晚患者突发胸闷、呼吸困难，心率减慢，血压下降 ? 心电图示 III 度 AVB ，床旁超声示大量心包积液 ? 即刻给予心包穿刺引流，为淡黄色液体，考虑与心力衰竭有关 ? 同时给予多巴胺、多巴酚丁胺等药物静脉泵入，维持血流动力 学稳定 ? 经治疗后 3 日患者情况好转，心律恢复窦律 术前 术后 缺血性 J 波 缺血性 J 波的定义 缺血性 J 波是由于各种原因引起的急性严重 心肌缺血，进而引起心外膜瞬时外向钾电 流 (instantaneous transient outward potassium current ， Ito) 的增加而新出现 的 J 波，这种与心肌缺血直接相关的 J 波称 之为缺血性 J 波。 缺血性 J 波的诊断标准 ? J 点抬高 J 波形成 ( 时限超过 20 ms ，振幅大 于 0.1 mV) ； ? J 波和抬高的 ST 段与 T 波上升支融为一体， 且呈弓背向下抬高； ? J 波存在