昏迷诊疗指南.pdf

. 昏迷临床抢救指南 【概述】 昏迷是最严重的意识障碍， 表现为意识完全丧失， 对内外界刺激不能做出有意识的反应， 随意运动消失， 生理反射减弱或消失． 出现病理反射， 是急诊科常见的急症之一。 死亡率高， 应及时作出判断和处理。 【临床表现】 1．病因分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。 (1)颅内疾病：①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑 干梗死等。②颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。③颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎， 结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。⑤癫痫：全 身性强直 -痉挛性发作。 (2)颅外疾病 (全身性疾病 )：①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病 相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质 紊乱及酸碱平衡失调等。 ②中毒性脑病： 如感染中毒性的中毒性菌痢、 中毒性肺炎、流行性 出血热、伤寒；药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。 2 ．病情分级 (1) 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可 出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、 瞳孔对光反射、 眼球运动、吞咽等脑干反 射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 (2) 中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟 钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 (3)深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动， 深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸 频率与节律异常。 3．Glasgow 昏迷评分 正常 15 分． 8 分以下为昏迷． 4～7 分的患者预后很差， 3 分以下患者生存罕见 4 ．起病过程与病因的关系 急骤发病多半是意外原因所致，如中毒、外伤、低血糖等， 也可见于慢性疾病的急性并发症，如急性脑血管病、阿斯综合征等。渐进加重的昏迷， 多见 于中毒性或代谢性脑病，患者在意识障碍之前多伴有原发病的症状，如慢性肝、肺、肾病、 糖尿病等。 5．伴随症状 (1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体 温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至 41 ℃或以上，在高温环境下出现 者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。 (2) 脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿 -斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪 类等药物中毒等。 。 (3) 呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；脑出血时 呼吸深而粗，出现鼾声；呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒； 酒精中毒时呼气带浓酒气味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。 (4) 血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、 革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。 (5) 皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等； 口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。 ;. . (6)脑膜刺激征：深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经 24～ 48 小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。 (7) 瞳孔