病案首页填写规范和要求全解.ppt

XXX中医院 病案首页 填写规范与要求全解 医务斡xx 住院病案首页部分项目填写说明 医疗机构 (组织机构代码 医疗付费方式:口 中医住院病案首页 健康卡号 第次住院 病案号 姓名 性别口1.男2.女出生日期 年月日年龄 国籍 年龄不足1周岁的)年龄 新生儿出生体重 新生儿入院体重克 出生地 省(区、市 市县籍贯 民族 身份证号 职业 婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4离婚9.其他 现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮编 省(区、市) 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 地址 电话 入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他 治疗类别口1.中医(1.1中医1.2民族医)2.中西医 3.西医 入院时间 年月日时入院科别 病房 转科科别 出院时间 时出院科别 病房 实际住院 门(急)诊诊断(中医诊断 疾病编码 门(急)诊诊断(西医诊断) 疾病编码 实施临床路径:口1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂:口1.是2.查 使用中医诊疗设备:口1.是2.否使用中医诊疗技术:口1.是2.否辨证施护:口1.是 出院中医诊断 疾病编码 病情 出院西医诊断 病情 主病 主要诊断 其他诊断 病情 主病 上要诊断 主证 其他诊断 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾炳编码 病理号 药物过敏口1.无2.有,过敏药物: 死亡患者尸检口1.是2.否 血型口1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查 h口1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任 主任主任医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量口1.甲 质控医师 质控护士 手术及操作医师 操解吗操作期级列手术及操作名称 切口愈 术者。I助。卫合等级麻醉方式麻醉医师 /// 离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称 3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划口1,无2,有,目的 颅脑损伤患者昏送时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用(元):总费用 (自付金额 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费 中医辨证论治费 中医辨证论治会诊费 (2)一般治疗操作费 (3)护理费 (4)其他费用 2.诊断类:(5)病理诊断贵 (6)实验室诊断费 7)影像学诊断费 般治疗操作费 3)护理费 (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费 (6)实验室诊断费 (7)影像学诊断费 8)临床诊断项目费 3.治疗类:(9)非手术治疗项日费 临床物理治疗费 (10)手术治疗费: (麻醉费 于术费 4.康复类:(11)康复费: 中医类(中医和民族医医疗服务)(12)中医诊断 (13)中医治疗 (中医外治 中医骨伤 刺与法 中医推拿治疗 中医肛肠治疗 中医特殊治疗 (14)中医其他 (中药特殊调配加工 辨证施膳 6西药类:(15)西药费 (抗菌药物费用 7.中药类:(16)中成药费 (医疗机构中药制剂费 )(17)中草药费 血液和血液制品类:(18)血费 (19)白蛋白类制品费 (20)球蛋白类制品费: (21)凝血因子类制品费 (22)细胞因子类制品费 9.耗材类:(23)检查用一次性医用材料费 24)治疗用一次性医用材料费 (25)手术用一次性医用材料费 10.其他类:(26)其他费 说明:(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困 救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院炳案首页中可不填写“住院费用” 附件3: 住院病案首页项目修订说明 医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代 码”项目 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” 新生儿出生体重”、“新生儿入院体 重”。增加了“现住址”及“电话 邮编”,方使对患者随访及 统计患者来源等信息 四、增加了“入院途径” 五、“病室”修订为“病房” 六、增加了门(急)诊诊断(中医诊断)“疾病编码” 七、增加了门(急)诊诊断(西医诊断)“疾病编码” 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断 入院后确诊日期 九、增加了“实施临床路径” 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护 十四、调整“出院诊断”表格,将出院诊断分为“中医出 院诊断”和“西医出院诊断”两列填写;充分利用有限的 版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出 院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“IcD 10修订为“疾病编码” 十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。