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- 2020-09-19 发布于天津
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科室主任签字：
科室主任签字：
医务科审核备案:
医务科审核备案:
医务科审核备案:
医院有创操作资质授权申请书
科室： 科
姓名 职称
现任医师掌握有创操作名称：
拟申请医师有创操作名称:
申请资质理由（个人能力、操作例数）：
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字：
申请日期：
科室质量与安全管理小组：
人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 最后评定意见：
科室主任签字：
医院手术资质授权申请书
科室： 科
申请等级：口 I级 □ II级 □ III级 □ IV级 姓名 职称
现任医师手术等级及名称：
拟申请医师手术等级及名称:
申请资质理由（个人能力、手术例数）：
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字：
申请日期：
科室质量与安全管理小组：
人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 。
最后评定意见：
医院麻醉资质授权申请书
科室：麻醉科
申请等级：口 I级 □ II级 □ III级 □ IV级 姓名 职称
现任麻醉医师等级及名称：
拟申请麻醉医师等级及名称:
申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字：
申请日期：
科室质量与安全管理小组：
人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 。
最后评定意见：
医院抗菌药物资质授权申请书
科室： 科
申请等级：□非限制级 □限制级 □特殊使用级
姓名 职称
现任医师抗菌药物使用等级：
拟申请医师抗菌药物使用等级:
申请资质理由（培训、考核、使用规范） ：
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字：
申请日期：
科室质量与安全管理小组：
人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 。
最后评定意见：
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