围手术期止血药外科共识参考幻灯片.pptVIP

1 ? 手术常见的并发症 , 严重者足以危及生命。 ? 手术无法彻底止血或止血不及时 ? 机体凝血、纤溶功能障碍 2 ? 有赖于 ? 凝血系统、抗凝系统、 ? 纤维蛋白溶解 ( 纤溶 ) 系统、 ? 血管壁、 ? 血小板 ? 血液流变学等 结构与功能的完整性及它们之间的生理 性调节和平衡。 3 ? 围手术期： 止血、凝血 抗凝、纤溶功能的动态平衡 任何一方加强或减弱均易导致血栓形成。 4 ? 对 50 名人工髋关节置换术患者体内的研究表明 , 患者围手术 期存在凝血活性增强 , 抗凝活性减低、纤溶活性增强的失动 态平衡状态 , 导致关节置换后静脉血栓栓塞并发症发生的危 险性增加。 ? 异体肝移植术患者手术后 , 其凝血功能逐渐恶化 , 凝血酶原时 间 (PT) 和活化部分凝血酶原时间 (APTT) 逐渐延长 , 血小板 (PLT) 和纤维蛋白原 (FIB) 逐渐减少。至新肝期 , 这种恶化情况 逐渐达到高峰 , 以后除 PLT 外均逐渐好转 , 术后 72 ｈ基本恢复 至术前水平。 ? 法洛四联征患者围手术期凝血功能变化 , 结果发现 , 术后 7 ｄ 患者血红蛋白 (Hb) 和 APTT 均低于术前 , 动脉血氧分压 (PaO2), 凝血因子 Ⅷ 、 Ⅸ 含量均高于术前 , 而ＰＴ变化不明显。 5 ? 有研究表明 , 外科手术期间血浆纤溶活性增高 , 术后的纤溶活性可能处于 “ 关闭状态 ” 。 6 ? 手术和严重创伤后 , 血浆纤溶酶原激活物抑制剂 (PAI) 活性可能迅速增加 ,PAI1 与组织型纤溶酶原 激活物 (tPA) 快速结合后使 tPA 激活 , 血液中 PAI 1 的活性占优势 , 故机体纤溶活性降低。另外 , 反应 性血小板增多和多种凝血因子含量增加 , 血液呈暂 时性高凝状态 , 在手术后 1 ～ 3 ｄ尤为明显。 ? 外科手术可使血液的凝血酶原片段 ( Ｆ 1+2) 和凝 血因子 Ⅸ 激活肽的水平明显增加。因此 , 手术创伤 可能也是血液处于高凝状态的重要原因之一 , 手术 创伤越大 , 引起的血液内稳态失衡越严重。 7 ? 围手术期患者除非有出凝血功能障碍 , 术后 1 ～ 2 ｄ内常处于高凝状态 , 加之术后患者活动减少 , 止血药的应用应当慎微处理 , 否则可能引起肺 血栓、脑血栓及下肢静脉血栓等严重不良反 应。尤其对于下肢静脉血栓 , 术后应用止血药 是其形成的独立影响因素之一 , 术后尽可能不 用止血药 , 对静脉血栓高危患者应采取适当预 防措施 , 监测凝血因子 , 同时皮下注射肝素 , 有利 于减少血栓形成。因此 , 临床医生应慎重对待 围手术期止血药的应用 , 合理规范地使用。 8 ? 2.1 促进凝血系统功能的药物 它们能促进 肝脏合成凝血因子 , 提高凝血因子活性 , 促进凝 血因子从贮存部位释放 , 进而加速血液凝固 , 主 要用于手术前、后的预防出血和止血。 9 ? 2.1.1 血凝酶 血凝酶又称蛇凝血素酶或巴曲酶 ? 其凝血酶样作用能 促进出血部位的血小板聚集 释放一系列凝血因子 , 包括血小板因子 3 能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白 Ⅰ 单体 , 进 而耦联聚合成难溶性纤维蛋白 促进出血部位的血栓形成和止血 其类凝血激酶样作用：由于释放的血小板因子 3 引起 , 凝血激酶被激活后 , 可加速凝血酶的生成 , 而促进 凝血过程。可用于治疗和防治多种原因的出血。 注射用血凝酶仅促进出血部位的血小板凝集 , 并 不使血液处于高凝状态。 10 ? 血凝酶： ? 用于各类外科手术预防出血，应于手术前 1 ｈ肌注或 手术前 15 静注 1ku 。 ? DIC 导致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初 3 个月妇女不应使用。 ? 缺乏血小板或凝血因子 ( 如纤维蛋白原等 ) 的出血患者 宜在补充所缺成分的基础上应用。 ? 原发纤溶亢进的出血患者宜配合应用抗纤溶药物 ; ? 新生儿的出血宜配合应用维生素Ｋ。在用药期间 , 应 注意观察患者的出血和凝血时间。 ? 本品虽无血栓形成风险 , 但仍应防止用药过量 , 否则疗 效会下降。 11 ? 2.1.2 维生素Ｋ： ? 维生素Ｋ：作为羧化酶的辅酶参与凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、Ｘ的合成 ? 主要用于维生素Ｋ缺乏症及低凝血酶原血症。通过实 验检查发现 , 多见滥用 , 除非预防用于小儿维生素Ｋ缺 乏性出血的发生等。 ? 维生素Ｋ 1 迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等 , 甚至可致血压剧降而死亡。 ? 新生儿应用维生素Ｋ 1 后可能出现高胆红素血症、黄 疸和溶血性贫血。 ? 对红细胞中缺乏葡萄糖 6 磷酸脱氢酶的特异质患者 , 维生素Ｋ 2 、Ｋ 3 、Ｋ 4 可诱发溶血性贫血。 12 ? 2.1.3 酚磺乙胺 ? 作用于血管的止血药