健康档案个人基本信息表格模板.docVIP

个人基本信息表 姓名：编 号 性别 出生 □□□□□□□□ 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别□ 日期 身份证号 工作单位 联系人 本人电话 联系人姓名 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍□ 民族 1 汉族 2 少数民族□ 血型 1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 职业 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有 关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 支付方式 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他□/□/□ 药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 既 疾 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其它法定传染病 12