络病辨证在冠心病血管内皮损伤中的应用.doc

络病辨证在冠心病血管内皮损伤中的应用 络病是指疾病发生、发展过程中各种致病因素伤及络脉导致络脉瘀滞，痹阻不通的一种病理状态。中医络病学说是中医学术体系的独特组成部分，始于《黄帝内经》，发展于张仲景，至清代叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”说及其理、法、方、药，形成完整的理论体系，标志着已经形成独特的病机理论。近代又有吴以岭著《络病学》一书，提出了“三维立体网络系统”[1]的络病学理论框架。 　　1络病与血管病变的相关性 　　络脉是由经脉分出的纵横交错、网络全身的细小支脉，可联络全身脏腑、皮肤、肌肉，具有沟通表里、渗灌运行血气、贯通营卫、保证经气环流的功能。如《临证指南医案》云：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还清，是其常度”。故络脉是气血津液输布环流的枢纽。生理及病理上讲，络脉是人体运行气血最广泛的通路，正是由于络脉细小，分布广泛，具有渗濡灌注及血气运行缓慢的生理特点，决定了其在病理上易于阻滞而渗化失常，从而导致络脉空虚、络脉结滞、络脉损伤等病理变化，形成络病。络病理论的现代研究认为，络脉本身属由心、脉、血构成的“心脉血液循环系统”，与血管内皮细胞有密切相关性，能体现微循环状态[2]。近代吴氏提出了“脉络血管系统病”这一概念，认为“络脉瘀阻/动脉粥样硬化”、“络脉绌急/血管痉挛”、“络脉瘀塞/血管堵塞或闭塞”乃这一系统疾病发生发展共同的病理环节[3]，这与冠心病的发病机制相吻合。一些研究者认为络脉瘀阻以血流动力学异常为主要表现形式，而血管内皮功能障碍则为络脉瘀阻的病理实质。络脉瘀阻可简单理解为血液的黏稠凝聚、动脉的硬化阻塞；络脉绌急是指各种原因导致的血管收引、挛缩、痉挛的状态；而络病失养是以血管内皮细胞及血管平滑肌细胞为基本的物质载体，这在一定程度上体现了冠心病“内皮损伤学说”的内涵。 　　2冠心病络脉虚滞的病理基础 　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是以冠状动脉粥样硬化为基本病理特征，导致血管腔的狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能改变（痉挛）致使心脏局限性缺血、缺氧或坏死的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。中医把本病归为“胸痹”、“真心痛”、“猝心痛”等范畴，其病位在心之脉络，总属本虚标实之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中“阳微阴弦”是对胸痹心痛病因病机的高度概括，认为阳虚阴盛，阴盛之邪，上乘阳虚之胸，邪正相搏，痹阻胸阳，不通则痛。此阴盛之邪包括寒凝、瘀血、痰浊等无形或有形之邪。现代许多学者对冠心病的病机有不同的认识。黄修涛等[4]认为冠心病发生发展变化过程中的基本病机是“心气虚、心脉疲阻”。李洁等[5]根据精血同源，痰瘀相关的基本理论，论证了痰瘀互生既是病理产物，又是致病因素，始终贯穿于冠心病的整个发展过程。陈俊文[6]认为冠心病发病的关键是气虚，由气虚而导致血疲、痰阻、寒凝，最后形成心脉痹阻。曹洪欣等[7]认为痰瘀互结与冠心病直接相关，痰瘀互结证是冠心病的常见证候，因而提出痰瘀互结是冠心病发病的重要病理因素。笔者认为，根据本病有胸闷胸痛，反复发作，经久不愈的特点，符合中医“久病入络”和“久痛入络”的基本特征，所以，探讨在络病状态下的冠心病演变规律和治疗特殊性有重要的临床和学术意义。 　　络病辨证中胸痹的基本病理变化可总括为“络脉虚滞”。“虚”即指络中气血阴阳不足，络脉自身虚而不荣的病理状态。心气虚不能行血，心阳虚不能温通血脉，心脉失养而发心悸、喘促等症，此外还有全身乏力、气短等全身络虚不能濡养脏腑百骸的表现；“滞”则为血癖、痰浊、热结等痹遏胸阳、阻滞心脉的病理表现。寒邪内侵、饮食失调、劳倦内伤均可至瘀血、痰、湿等邪气停滞于心之脉络，痹阻胸阳，临床表现为心胸憋闷疼痛，甚者如刺如绞。冠心病病程长，反复难愈，在这一发病过程中，络脉虚滞是其关键，且“虚”、“滞”两个病理过程互为因果，贯穿冠心病始终。叶天士云：“至虚之处，便是留邪之地”。心气亏虚是冠心病发病的基本环节，直接导致心之络脉失于灌注濡养，致“不荣则痛”，其气血虚少又使邪气如瘀血、痰、湿邪停滞络中，痰瘀胶固，进一步损伤正气，形成恶性循环，加重病情。故“络脉虚滞”乃冠心病的基本病理变化，“心气亏虚、痰瘀阻络”则为本病的基本病机。 　　3冠心病从络论治 　　根据冠心病“络脉虚滞”这一基本病理变化，应从“络虚”和“络滞”两个方面指导治疗。“久病延虚，攻邪须兼养正”，根据正虚和标实的主次轻重辨证论治，遣方用药，故治疗上当通补结合，通不致虚，补不留邪。 　　3.1补虚养络早在《灵枢·经脉篇》中指出：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。说明心气虚能引起心脉痹阻，导致血行不畅。故临床多用温阳补气，益气养阴，滋阴益肾为法施治冠心病。刘忠铭等[8]用益气温阳活血中药麝香心脑乐治疗345例冠心病临床观察，缓解心绞痛有效率为88.1%，改善心肌缺血总有效率为72.9%。刘