2013年第二季度普外科护理不良事件讨论记录 Microsoft.doc

2013年第二季度普外科护理不良事件讨论记录 讨论时间：2013年7月12日19:30 讨论地点：医生办公室 参加人员签名： 普外科全体护理人员“2013年第二季度护理缺陷监测、分析报告”进行了学习。首先对护理不良事件的定义、概念、分级及上报流程进行了再巩固。 一：护士长发言 二季度护理部统计的全院32例护理缺陷的原因有了总体的感官认识，我们科室在第二季度也有三例护理隐患： 4月30日：31床的液体摆入20床病人液体组里 更换液体时发现改正 5月21日：14床的酚磺乙胺摆成喘定 查对时发现改正 6月18日病人的腕带床号以及住院号抄写错误，手术室护士核对发现及时纠正 “提高手腕带使用以及核对依从性的调查”中显示依从性在逐步提高，但是核对的认真程度还需进一步加强，当然还有其他的薄弱环节，今天我们就液体的核对以及腕带的正确佩戴以及核对进行一次讨论。希望大家积极发言。 二、讨论分析 （一）、腕带的信息不正确原因： 1、xx：手工书写、字迹潦草 2、xxx：查对制度未完全落实，腕带手写后未经过双人核对 3、xxx：未及时查对，未及时发现错误信息 4、xx：查对制度执行不严及惯性思维，未认真核对 （二）、液体摆放错误原因讨论 1、xx：存在的问题及原因是：护士摆药时无执行严格的查对制度，摆放时错将31床药当成20床药。另外，加药前后，核对无误后方可加药。? 2、xx：?发生的原因还包括：补液较多，护士工作繁忙，配药的多，着急完成工作，未能严格执行查对制度。若无及时发现，很容易造成病人病情变化。? 3、xx：可能出现的后果：护士配错药；患者输错药；病人发生反应，引起医疗纠纷;病人出现严重后果,造成医疗事故 护士长：当班护士必须有强烈的责任心，无论工作如何繁忙，都应严格执行查对制度，包括三查七对及双人核查制度。以后，不管是加药、摆放、特别是加化疗药、高危药物、贵重药物、输血等均需双人核对，并且要有两人在输液单上签署查对人姓名。接瓶人员必须看到输液单上的双人签名，方可执行下一步操作。 液体摆错的原因分析总结如下： 备 药 错 误 管理因素 薄弱环节督导不到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 护士惰性心里作怪，认为摆药时还要核对 护士思想不重视 核对时只核对液体，未核对所加药物 双人核对走形式 护士长监督不到位 备药时未严格执行查对制度 警示教育不够 核对者思想不急中 三、整改措施 （一）腕带的信息不正确的整改措施 1、严格执行《患者“腕带”身份识别制度》为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。填写的信息字迹清晰规范，准确无误。? 若损坏或遗失需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。? 2、患者“腕带”作为患者识别标识，不得给予他人使用，在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。? 3、在病人住院治疗期间，值班人员应班班检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认。? 4、手术患者在转运交接过程中，必须与手术室护士认真交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。?? 5、将科室使用识别“腕带”的工作纳入护理质控检查项目中。 （二）、液体摆放错误整改措施 1、处理医嘱必须认真、仔细、严格查对，避免漏、错、不全处理。 加强相似药品、相同药名但剂量不同药品的查对执行。 2、各个班把握好每一个工作环节，做到疏而不漏，严格交接班及查对制度，做到每班有效执行医嘱，杜绝差错事故发生。 4、强化护理人员在工作中的责任和自我监控意识，变被动为主动，要自我监控，个人工作完成后首先进行自查自改。 5、护士长及时检查，发现问题及时改正，以保证护理工作质量的正确性。 5、发挥各质检小组的作用，进一步做好质量管理管理工作，为医务人员和病人创造一个安全的治疗环境。 护士长总结 ：护士面对的病人是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士要不断加强护理理论知识的学习，善于观察分析和总结经验，消除护理不良隐患，才能保证病人和自身的安全。