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2017 老年人体检表填写规范及录入 龙溪镇中心卫生院 第一章节 老年人体检表填写规范 程等级 评事瓜、7与评分 咱献帔不自荆评分 1)2是使1具饭莱送入、0御等活动 2)就头、洗,联天、须洗派等活动 分 1)9衣子、子等话动 ()如:小、大便等话动及自控 1510 】)0t立内行走、上下楼单、户外滴动 10 健康体检表 姓名: 编号口口口-口口口口口 体检日期 任医生 检查项目 无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳瘐9呼吸困测双侧血压,一般来讲 症13尿12体下降13力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿8双侧血压是不一致的 状1便82021心呕吐2联花23耳鸣24乳房胀痛25其他 以高的一侧为准 般数值相差不超过 腋下体温36-37℃ 10mmHg填偶数 吸频率 6-20次/分钟 高65周岁以上老人 脉压差指收缩压 张压之间的差值,正 需要填写此项 目,在为一般居 常范围是30-40 健康建立健康档案时不作为免费检查项 mmHg。一般大于 自我评估 做了中医体质辨识的老年人须填 60mmHg,称为脉 老年人生活\写到体检表中 压增大,小于20 理能力 mmHg称为脉压减 1粗筛阴性 2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分 老年人 粗筛阴性 情感状态*2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总 饅炼频率。每天每周一次以上3偶尔4不锻 体。次炼时间分钟悭持炼时间 炼方式 饮食习慣荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/ 吸烟状况。|1从不吸烟2已戎烟 3吸烟 生吸烟情况旧烟量。平均 支 开始噘烟年龄 岁戒烟年最 岁 活方式 饮酒率。从不2偶尔3经常4每天。 饮酒量平均 饮酒情况是否戒酒。未戒酒2已戒酒,戒酒年龄 岁 开始饮酒年龄 罗近一年内是否曾醉酒是2否口 酒种类 白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他_囗口/ 业病危害因刻无2有(工种从业时河年) 接触史 健康体检表 姓名 编号囗口日口口口 写的不是牙齿的数量 ,而是第几颗 口屐1红润2苍白3发绀4皲裂5疹 口腔d 峡齿3齿4义齿《假牙) 巴滤泡增 脏器功能 Q矫正视力》左眼 对于佩戴眼镜者 可戴其平时所用眼 镜测量矫正视力。 完成其中任何一个动作 m(发黄染6色素沉着 发绀是指血液中去氧血红 白增多使皮肤和粘膜呈青紫4其他 色改变的一种表现,也可称 为紫绀。这种改变常发生在 皮肤较薄,色素较少和毛细 血管较丰富的部位,如唇 音4其他 指(趾),甲床等 不齐3绝对不齐 杂音:1无 (下接续表) 足背动脉搏动是判定下肢动 腹|脉闭塞性硬化的粗略指标之 有搏动说明足部血供尚 口口口口口 可,没有搏动说明血供较差 足背动脉搏动)未触及2触及双侧对称触及左侧或消失4触及右侧弱或消失 查肛门指诊 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他 乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口/口/口/口 体 外阴*1未见异常异常 阴道*1未见异常2异常 妇科宫颈*1未见异常2异常 宫体*1未异常2异常 口口口口口 附件*未见异常2异常 血常规 血红蛋 g/L白细胞 10几L血小板 10°/L 其他 尿常规w 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 空腹血糖 mm?/L或 mg /dL 尿做量白蛋白 大便潜血大 阴性2阳性 糖化血紅蛋白 乙型肝炎 1阴性2阳性 表面抗原w 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷萆转氢酶 U/L 肝功能白蛋白 总胆红素 合胆红孬 肾功能,血清期酰 血尿素氮 钠浓度 /L 总胆固蹲 低密度脂蛋白胆固蹲 脂蛋白胆固時 胸部ⅹ线片正常2异常 正常2常 官颈涂片*}正常2异常 其他 天发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暫性脑缺血发 脑血管疾病 未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎 肾脏疾病 注意 已确诊 未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭 的高血 现存主要心脏疾病 康问题 5心前区疼痛7其他 a尿病和 血管疾病未发观2吴层动瘤3动脉闭家性病4其他07重精悲 者需填 未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内璋 眼郜疾病 写在其 /他系统 神经系统疾病卩未发现2 其他系统疾病卜未发现2有 最近年内的课 住院治疗情1 祝闭 出院日期原因医疗机构名称 病案号 住院治疗情 疗家庭病床史建撤床日期原因医疗机构名称 病案号 况