火车头精神 机务部门事故案例 “818”事故.pptVIP

四、安全风险隐患分析 (三)段管理层面 1.段专业管理不到位。一是落实总公司要求不到位。年初总公司下发了《中国铁路总公司关于创新安全风险管理加强2016年铁路运输安全工作的意见》（铁总办〔2015〕2号）和路局3月下发了《关于细化落实总公司2016年铁路运输安全工作意见的通知》（郑铁安〔2016〕75号），虽然对上级文件要求进行了研究部署，但日常对安全管理工作没有抓好落实，没有从制度管理、过程控制、专项整治等方面做好风险管控，制定的措施只停留在纸上，未落实到日常安全检查工作中。 四、安全风险隐患分析 2.专业科室监督作用未能充分发辉。一是段专业安全检查人员配备比例不均衡。目前安全科安全员共19人，但有调车管理经验的人员只有1人，且刚刚调入安全科2个月，日常对专调机车现场监督检查缺乏针对性。二是检查段2016年专业管理干部1-7月份添乘检查（跟班作业）情况，普遍存在“重高铁、客车轻货车、调车”，“重检查长途作业轻调车作业”的现象。对重点部位、关键岗位、薄弱环节的作业情况检查发现问题少，充分暴露出干部在工作中就轻避重，工作分配不合理，履职尽责不到位的问题。三是对上级布置工作落实不力。安全风险管控工作浮于表面。在开展安全风险问题排查时，没有结合规章制度、作业方式、干部履职情况等方面，造成制定的安全措施治标不治本，安全工作事倍功半，造成抓安全风险管理认识不高、方法不当、力度不够的问题。 四、安全风险隐患分析 3.安全问题重点工作盯控不够。专业管理干部安全底线意识不牢，每月虽然能够按照段《干部安全生产责任制考核办法》的要求对各运用车间关键点进行巡视检查。每个月段安委会也组织专业科室进行了安全风险研判，结合排查出的安全风险点组织管理干部对“一岗一责一月一表”考核评价表也进行了动态修订。但安全管理工作只停留在纸面上，专业科室没有安排人员进行督促检查，认真核实各运用车间落实执行情况，对工作完成情况心中无数。管理干部未按照“逐级负责、专业负责、分工负责、岗位负责”的要求，对风险点进行管控，在安全管理落实上存在差距。 四、安全风险隐患分析 4.专项整治不力调车惯性违章未有效根治。一是专项整治活动重视不够。段年年开展“调车安全专项整治活动”，但没有一次针对站场变化等情况修订作业标准。专项整治工作依然停留在管理层做总结上。二是安全风险意识逐步淡化。在接到总公司“4.25”、“7.26”事故通报后，段管理层没有主动采取措施，没有意识到瞭望安全风险在调车作业环节中必须抓反复、反复抓的重要性，好的做法没有固化，反而渐渐流于形式，放松了对瞭望整治的严抓严控，造成关键环节失控。 四、安全风险隐患分析 5.安全管理较为粗放。一是段对局要求工作部署安排制定措施，工作指导性和可操作性不强。在接到机务处，仅对电报原文进行了转发，没有细化制定相关要求，更没有修订相关作业指导书。二是段落实在总公司2号文件“创新安全风险管理”的要求时，不善于思考，依旧是依靠老办法、老套路抓安全工作，一味吃老本。在开展安全专项整治活动和阶段性安全检查时，只是停留在制定简单的检查量化指标上，检查措施没有做到因人而异、因车间而异，存在检查重点不突出、关键不明确。对重点部位、关键岗位、薄弱环节的作业情况检查发现问题少，造成安全检查与风险管理工作脱节。 四、安全风险隐患分析 6.安全培训上项点单一、流于形式。一是段教育科虽然每月也对调车乘务员进行一次培训，但培训的内容没有针对性，缺少规章方面的重点要求，缺乏理论与实际相结合的培训过程，没有针对各调作业的安全关键进行考试。二是教育科在接到路局通报的“4.25”、“7.26”调车作业事故的通报后，没有及时针对《技规》、《行规》调车有关条款、章节开展系统性教育培训。三是教育科未按照安全风险管理的要求，制定贯穿全年的机车乘务员“默画站场示意图”的培训教育工作，对提高机车乘务员站场设备的熟悉和掌握程度没有针对性进行培训。 五、整改措施 1.深刻吸取事故教训。段已将该起事故作为典型案例记名式传达至每名运用、安全、技术管理干部、机车乘务员及相关人员，让每一名运用管理人员和机车乘务员深刻吸取事故教训，切实加强单机转线风险管控，重新对关键站、关键信号机进行梳理研判，对存在的隐患逐项、逐级制定保证措施。 2.完善作业指导书。段迅速组织开展乘务员“两标”鉴定活动，严格执行作业标准化、落实作业指导书要求。并对现有的调车作业指导书进行一次全面验证检查，逐一逐项进行梳理完善，及时纠正纠偏乘务员不良作业习惯。集中整治“假瞭望、假手比、假呼唤、假确认”等突出问题，对发现的典型问题和“惊险镜头”组织深入分析及时通报，严肃安全管理“红线”。 五、整改措施 3.认真开展反思和剖析。一是组织运用车间管理人员召开专题反思会，按照“四不放过”原则，从安全意识、干部作风、业务素质和职工“两纪