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错办进路事故案例 一、事故概况 2015年x月x日，武汉局xxx机务段xxx,xxx机班值乘D5240/39次（CRH2A-2192 编组：8辆、换长19.8、总重501吨）武汉至襄阳区段（汉丹线），D5240次武汉站18时30分开车，18时40分通过丹水池车次变更为D5239次，18时53分到达汉口站3道停车办理客运业务。18时59分开车，运行 2分53秒时接到汉口车站呼叫停车，列车于19时02分停于沪蓉线K820+945处，越过出站信号机1393m。停车后，在汉口站值班员指挥下，19时18分换端操纵返回汉口车站3道，19时23分重新由汉口车站向汉丹线方向开车。构成一般C9类事故。 一、事故概况 D5239次开往襄阳 汉宜方向 汉丹方向 错误方向 正确方向 D5239次开往襄阳 汉口3道出站信号 汉口3道出站信号开放时，对开往汉宜线方向，进路表示器显示AB灯；机车信号开通直向。 汉口3道出站信号开放时，对开往汉丹线方向，进路表示器显示AE灯；机车信号必须为侧向；ATP为部分模式。 二、现场图片 三、原因分析 1.司机确认开车条件符合规定。依据《技规》（普速部分）第362条及武汉局《行规》第88条规定， D5239次列车汉口站仍按C2级模式开车，在汉口至新墩线路所区间级间转换点自动转换至C0模式。18时56分03分D5239次列控车载设备显示允许运行的速度值50km/h，18时59分42秒列车开车。开车条件符合《技规》（普速部分）第362条及武汉局《行规》第88条之规定，能够排除动车组司机在不具备开车条件的情况下擅自开出列车的作业问题。 2.机班在发现进路表示器显示异常时没有果断采取措施。虽然动车组司机不能通过列控车载设备显示的允许运行速度值来判断进路是否正确，但值乘司机没有及时确认并发现出站进路表示器显示不正确（实际显示AB灯位，汉丹线方向应显示AE灯位），且在随乘司机提出异议的情况下，仍然臆测行车，D5239次司机xxx在随乘司机xxx提出出站信号机进路表示器显示的方向与列车进路不一致的情况下，不采取果断停车措施，仍执意盲目运行，直至车站呼叫才停车，违反了《技规》第336条“动车组司机在列车运行中应做到彻底瞭望，确认信号，执行呼唤应答制度，严格按信号显示要求行车，确保列车安全正点。遇有信号显示不明或危及行车和和人身安全时，应立即采取减速或停车措施。”之规定，是造成事故的重要原因。 三、原因分析 3.机班未及时发现车载信号显示异常。汉口车站下行3道向汉丹线方向出站信号开放后，车载信号应显示双黄灯。但事发时D5239次车载信号显示绿灯，与《武昌南机务段动车组司机安全风险提示卡》内容不一致，司机未引起察觉，失去了防止事故的最佳时机。 三、原因分析 4.车机联控执行不到位。汉口站在3道下行出站信号开放后，车站车机联控时呼叫“D5239次去新墩方向3道信号好了”，车站联控用语不规范，不能清晰区分出是新墩站方向还是新墩线路所方向。但司机安全敏感性不强，没有及时追问进路，明确列车开行线别。 三、原因分析 四、事故教训及存在的问题 1.基本作业标准落实不到位 2.执行规章不坚决，丧失了防止事故的最佳时机 作业层面 1.基本作业标准落实不到位 汉口站开放3道下行出站信号后，虽然机班呼唤应答确认了行车凭证、车门关闭、开车时间，但在接近出站信号机进路表示器前没有落实呼唤应答确认进路表示器灯位显示的要求，仅随乘司机一人瞭望发现进路表示器异常显示，值乘司机也没有按照《安全风险提示卡》中“去汉丹线下行新墩方向进路表示器AE灯”及《司机手册》中标注的“AE灯位”内容进行确认应答，基本呼唤应答作业标准落实不到位。 四、事故教训及存在的问题 作业层面： 2.执行规章不坚决，丧失了防止事故的最佳时机 随乘司机xxx发现进路表示器显示AB灯，立即向操纵司机xxx提出应该显示AE灯，二人对进路表示器显示有疑问时，犹豫不决，直至动车组整列越过出站信号机，在车站呼叫司机时才采取停车措施。在车站联控进路时没有说明方向，司机也没有主动询问，列车起动后司机郭小震发现进路表示器显示与实际运行进路不相符，对值乘司机提醒，在值乘司机继续运行不采取措施的情况下未主动制止值乘司机的错误行为，值乘中执行规章不坚决、采取措施不果断，错过了防止事故的最佳时机。 四、事故教训及存在的问题 作业层面： 基础管理出现滑坡 指导司机管理弱化 教育培训质量不高 安全风险关键环节 卡控不到位 1 2 4 3 车间管理层面 四、事故教训及存在的问题 武汉铁路局武昌南机务段动车运用车间存在重行车、重现场，忽视了最关键、最源头的安全基础管理工作。动车运用车间安全例会不按要求开展安全风险研判，检查2014年1至5月安全例会记录，问题分析雷同，没有排查和