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压疮护理新进展 市八院 重症医学科 陈雯 压疮的概况 据文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关 老年住院患者，发生率为10%—25% 压疮一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，是护理领域中的难题 国内、外对压疮护理的认识 认为压疮完全可以预防 这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。 国内、外对压疮护理的认识 国外护理认为： 1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压疮 2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难 3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生 国内、外对压疮护理的认识 4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定 5.癫痫大发作及开颅病人难以调节体位 6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛 7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等 压疮的定义 压疮（又称褥疮，压力性溃疡）是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 2007NPUAP （美国国家压疮专家组）的定义 压疮是指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用 而发生在骨隆突处的局限性损伤。 压疮的特征 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 压疮的特征 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生 压疮的分期 NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分 NPUAP1998压疮分期（分四期） Ⅰ期： (红斑期)也称淤血红润期。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。在此期除去压力，可在48小时内消失 Ⅱ期： (水疱期)，也称炎性浸润期。皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口 Ⅲ期： (浅溃疡)，也称溃疡期。伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织 Ⅳ期： (深溃疡)或坏死期。组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊） NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ) Ⅱ期（Stage Ⅱ) Ⅲ期（Stage Ⅲ) Ⅳ期（Stage Ⅳ) 不明确分期 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷 可疑的深部组织损伤 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露 Ⅰ期（Stage Ⅰ) 在骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同 进一步描述（补充说明） 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷 Ⅰ期（Stage Ⅰ) 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明“处于危险状态” Ⅱ期（Stage Ⅱ) 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅱ期（Stage Ⅱ) 进一步的描述（补充说明） 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 Ⅲ期（Stage Ⅲ) 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 Ⅲ期（Stage Ⅲ) 进一步描述（补充说明） 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 Ⅳ期（Stage Ⅳ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌