不良事件报告表管道滑脱.docxVIP

不良事件报告3 （管道滑脱） 科室 患者姓名 性别： （男女） 年龄： 诊断： 入院日期 文化程度： （文盲、小学、 初中、高中、大学） 护理级别： (I级 U级川级） 文化程度： （文盲、小学、初中、咼中、 大学） 发生日期时间： 地点： 班次： 汇报时间： 当时任职务： 工作年限： PICC腹腔引流管、透析管路、桡动脉、 导管类型: （胃管、尿管、引流管、 气管插管、深静脉置管） 发生时间: 置管日期: 意识状态:（清醒、嗜睡、朦胧、躁动、昏迷）活动能力： 意识状态: （清醒、嗜睡、朦胧、躁动、昏迷） 活动能力： （ 行为正常、使用 助行器、残肢、无法行动） 精神状态:（平静、烦躁、焦虑、恐惧、其他） 自我照顾能力：（自理、 精神状态: （平静、烦躁、焦虑、恐惧、其他 ） 自我照顾能力： （自理、 部分依赖、完全依赖） 管道固定方法:（缝合、胶布固定、水囊固定、其他 管道固定方法: （缝合、胶布固定、水囊固定、其他 脱管原因: （患者自拔、患者自己活动时滑脱、家属协助患者活动时滑脱、医务人员操作时滑脱、与操作无关 TOC \o 1-5 \h \z 的滑脱其他 ） 健康宣教： （已做、未做） 约束带使用： （有、无） 管道滑脱时工作人员： （在患者身边、为在患者身边、其 他 ） 滑脱后并发症： （出血 ml 、气胸、感染、窒息、气栓、血栓、 吻合口痿、其他 ） 护理缺陷定性：