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住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表
科名：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：
VTE?高危评分（基于?Caprini?模型）
高危评
分
1?分/
项
病史
□年龄?41—80（岁）
□肥胖（BMI≥25）
□异常妊娠
eq?\o\ac(□,1)
eq?\o\ac(□,1)
□口服避孕药或激素替代治
疗
□卧床的内科患者
□炎症性肠病史
□下肢水肿
□静脉曲张
□严重的肺部疾病，含肺炎
（1?个月内）
□肺功能异常，COPD
□急性心肌梗塞
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eq?\o\ac(□,1)
内）
实验室检查???????????手术
□计划小手术
精心整理
eq?\o\ac(□,1)败血症（
eq?\o\ac(□,1)
eq?\o\ac(□,1)
eq?\o\ac(□,1)
□其他高危因素
2?分/
项
3?分/
项
□年龄?61-74（岁）
eq?\o\ac(□,1)
eq?\o\ac(□,1)
□患者需要卧床大于?72?小
时
□恶性肿瘤（既往或现患）
eq?\o\ac(□,75)
eq?\o\ac(□,75)
eq?\o\ac(□,/)
eq?\o\ac(□,/)
□血栓家族史
□肝素引起的血小板减少
HIT
□来列出的先天或后天血栓
形成
□抗心磷脂抗体阳
性
□凝血酶原?20210A
阳性
□因子?Vlelden?阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱氨
□中心静脉置管
eq?\o\ac(□
eq?\o\ac(□,()＞
45?分钟)
eq?\o\ac(□,45)大手术（＞
eq?\o\ac(□,45)
钟）
□关节镜手术
酸酶升高
精心整理
5?分/
项
总分
合计评
分
eq?\o\ac(□,1)
eq?\o\ac(□,1)
□急性脊髓损伤（瘫痪）（1
个月内）
□选择性下肢关节
置换术
□髋关节，骨盆或
下肢骨
□折多发性创伤（1
个月内）
注：0-1?分：很低危，尽早活动、宣传教育；
=2?分：较低危，宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。
2?分：中危/高危，通知医生，有出血风险，完善记录观察表。
精心整理
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