住院病历质控表.docxVIP

质控项目 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 存在问题?????整改措施 病案首 页 24?小时 入院记 录 病程记 录 出院记 录 知情同 意安全 核查签 署及签 名 基本要 求及医 嘱 辅助检 查单 备注 主次排列有序□ 药敏?eq?\o\ac(□,??)血液检查 麻醉方式?eq?\o\ac(□,??)手术名称等相关内容记录完整?病案三级质控□ 主诉□?现病史□?既往史□ 一般检查□?体格检查?eq?\o\ac(□,??)辅助检查提供???神经系统检查□ 专科情况书写准确完整?eq?\o\ac(□,??)病史小结书写 疾病诊断?eq?\o\ac(□,??)其他诊断 手术记录□???疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□ 三级医师查房完成次数及内涵质量□ 术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□ 各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院小结记录内容书写完整□?出院诊断明确□?出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□???出院康复训练指导□ 首次护理记录单记录准确完整□?术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨?eq?\o\ac(□,??)手术同意书 有主刀签名□???手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 及时执行医患沟通□?及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检查单按时间顺序黏贴整齐?eq?\o\ac(□,??)楣栏有时间记录???有检查 项目内容书写□?有相关传染病及术前相关检查结果□ 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×?” 2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。 科别： 病历书写医师： 质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙