温病条辨：辛凉平剂银翘散的正确解读.doc

温病条辨：辛凉平剂银翘散的正确解读 银翘散摘录于《温病条辨》卷一，首先看下银翘散的组 成及其功能主治：组成：处方连翘 30 克 银花 30 克 苦桔梗 18 克 薄荷 18 克 竹叶 12 克 生甘草 15 克 芥穗 12 克 淡豆豉 15 克 牛蒡子 18 克制法上杵为散。药理作用：银翘散的 药理作用 《中医杂志》 1986（ 3）：59，1.解热：在大鼠实验性体温增高时，分别给予银翘散袋泡剂和片剂，动物体温得 以下降，尤其以袋泡剂作用明显。 2.抗炎：银翘散袋泡剂对不同原因所致之炎症均有显着性的抗炎作用，而片剂与煎剂 对某些炎症作用甚弱或无作用。 3.抗过敏： 对天花粉所致大、小鼠被动皮肤过敏反应、速发型超敏反应均有明显抑制作 用，降低过敏性休克死亡率。 4.促进免疫功能：在不增加免疫器官重量的情况下，袋泡剂能明显促进小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力。上述作用，无疑是临床应用银翘散治疗外感热病的重要药理学基础。功能主治：辛凉透表，清热解毒。治温病初起，发热无汗，或有汗不畅，微恶寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数者。现用于急性上呼 吸道感染。用法用量：每服 18 克，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病 重者约二时一服， 日三服， 夜一服； 轻者三时一服， 日二服，夜一服，病不解者作再服。备注：方中金银花、连翘辛凉轻 宣，透泄散邪， 清热解毒为君； 薄荷、牛蒡子辛凉散风清热，荆芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌散风为臣；桔梗、甘草以清 热解毒而利咽喉为佐； 竹叶、芦根清热除烦， 生津止渴为使。 诸药相合，共成辛凉解肌，宣散风热，除烦利咽之功。按：本方制成丸剂，名“银翘解毒丸” 。然后看下后人对于银翘散的解读：银翘散，治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》（可在中医智库 APP 中查阅）中之首方。思及当今临床，我们实在有些愧对银翘散。该用不用，不该用滥用，并不是医者应该做的。银翘散与“时时轻扬法”银翘散方的用量与煎服法值得注意。组成：连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱。煎法： “上杵为散，每服六钱，鲜苇根 汤煎。香气大出，即取服，勿过煮。 ”之所以“勿过煮” ，是 因为“肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣” 。服法：“病重 者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服， 夜一服。病不解者，作再服。 ”如此服用是非常重要的： “盖 肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从 普济消毒饮时时轻扬法。今人亦有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。 ” 从银翘散方的组成与煎法来看，原方的用量是相对偏小的。而当前临床上，很多医生笔下的银翘散方用量是相对较大的，特别是患者的每次服用量。为什么？ 原因可能是多方面的，但有一点肯定存在，那就是认识上的 问题。通常临证者会认为，银翘散证多是由于细菌感染或病 毒感染引起，银翘散方中，银花、连翘等药有广谱抗生素作 用，在加减中加入板蓝根、 大青叶等具有抗病毒作用的药物， 这样组方就可以针对细菌或／和病毒感染引起的病症了。在 一定程度上，剂量小，消炎、抗病毒力量也小；剂量大，消 炎、抗病毒力量也大。 于是，临证中， 处方剂量就相对偏大，且自认为有足够的理论支持。类似的思维对很多中医临证者 影响并不算小。试问，中医中药治疗炎症，果真是直接针对细菌、病毒等病原微生物吗？如果是，复方中药的疗效还能赶得上或者超越单体西药的疗效吗？中医学中的发病学，始终是着眼于正气与邪气的对抗。治疗上，也重点是着眼于正气的盛衰以及正、邪之间的进退。把“治人”的中医学沦落为“治病”的医学，是对中医的糟蹋，会把中医学引上一条 不归路。笔者在早期临证中反复尝试过， “小剂可以去实” 。随意加大剂量，不但不会提高疗效，反而会延长疗程。关于“时时轻扬法” ，这一术语当是吴鞠通首创。考普济消毒饮 服用法，在《东垣试效方》中有这样的记载： “共为细末，半汤调，时时服之；半蜜为丸，噙化之。 ”或“每服秤五钱，水二盏，煎至一盏，去滓，稍热，时时服之。 ”吴鞠通受李东垣启发，制银翘散服法，意即通过“时时服”而达到“轻扬”之效。当代学者何绍奇在《读书析疑与临证得失》一书 中盛 ：“ 在是吴氏‘治上焦如羽，非 不 ’一 的最好体 ，足 他心思之灵巧 人。 ” 散方源于凉膈散《温病条辨》中 本方的立方做了一定的 明： “本方 遵《内 》 淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。 淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之 。又宗 嘉言芳香逐 之 ，用 垣清 心凉膈散， 辛凉苦甘。 病初起， 且去入里之黄芩， 勿犯中焦。加 花辛凉，芥穗芳香，散 解毒。牛蒡子辛平 肺，解 散 ，除 利咽， 皆手太阴 也??