医保定点零售药店申请书.docVIP

PAGE PAGE 2 附件2 内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位 　　　　　　　　 申请时间 内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件； 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 机构类别 单位地址 联 系 人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及账号 单位开户银行及帐号 人员构成 药学技术人员数 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合 计 申请内容 法人代