胆管癌护理指引汇总.docx

胆管癌定义 相 胆管癌的分类关 知 识 点 病因  胆管癌护理指引 肝门胆管癌 (hilar cholangiocarcinoma HCCA) 亦称肝门周围胆管癌（ perihilar cholangiocarcinoma ）或近端 胆管癌（ proximalcholangiocarcinoma ）.美国癌症协会 AJCC 将 HCCA 界定为：发生于左右二级肝管汇合 部至总肝管与胆囊管汇合部之间的癌肿。 是指肝总管、 左右肝管及其汇合部发生的恶性肿瘤， 也称近端胆管 癌或高位胆管癌 【1】 根据 肿 1、肝内胆管癌 瘤生 长 2、肝外胆管癌 部位 分 类 胆管癌的病因至今尚不十分清楚，已发现与下列因素有关： 1.胆道慢性炎症、感染因素 长期的慢性炎症刺 激是胆管癌发生的基础， 因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。 胆汁中某些物质 (如 胆汁酸的代谢产物 )长期对胆道黏膜的刺激，导致上皮不典型增生。 2.胆管、胆囊结石 20% ～ 57% 的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。 3.溃疡性结肠炎 有报道，溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高 10 倍。伴溃疡性结肠炎的胆管癌 患者发病年龄较一般者早 20～30 年，平均为 40 ～45 岁，常有长期的结肠炎病史，病人门静脉系统的慢性 菌血症可能是诱发胆管癌和 PSC 的原因，病变多波及全结肠，溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌 血症有关。 4.胆管囊性畸形 (先天性胆管扩张症 ) 先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识， 先天性胆管囊肿病人胆管癌的发 病率高达 2.5% ～28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早 20～ 30 年。尽管 75% 的胆管囊性畸形在婴儿 期和儿童期出现症状，但就胆管癌的发生来说，有 3/4 的患者是成年期出现胆管囊性畸形症状者。关于胆管 囊性畸形导致胆管癌变的机制， 有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时， 会使胰液反流入胆管引起胆管上皮 恶变。其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。 5.肝吸虫 (中华分支睾吸虫 )感染 华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系， 虽然华支睾吸虫多寄 生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管， 虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激， 引起胆管黏膜增生， 产生瘤样改变、癌变。 6.胆道手术史 胆管癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间 变，常是在胆道内引流术后。 7.放射性二氧化钍 与钍有接触史的患者中，胆管癌的发病年龄较无钍接触史者早 10 年，其平均潜伏期为 年(接触钍后 )，且较多发生在肝内胆管树的末梢。 8.硬化性胆管炎恶变 原发性硬化性胆管炎 (PSC) 病人患胆管癌的机会也高于一般人群， PSC 亦与溃疡性结 肠炎有关。 9.乙型肝炎病毒感染 国内部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染，二者之间是否有联系尚待进一步阐明。 10.K-ras 基因突变 近年来分子生物学研究表明，胆管癌 K-ras 基因 12 密码子突变率达 77.4% ，说明 K-ras 基因突变在胆管癌的发生中可能起比较重要的作用。 此外，可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管良性肿瘤恶变、肝脏干细胞的肿瘤样分化有关。均可造 成对胆管黏膜的慢性炎症刺激，进而诱发胆管癌。 检查方法 1、实验室检查 总胆红素、直接胆红素、 ALP 和γ-GT 均显著升高，而 ALT 和 AST 只轻度异常。胆道梗 阻致维生素 K 吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物 CA19-9 可能升高， CEA 、AFP 可能正常。 2、 像学检查（ 1）首选超声检查，可见肝内胆管扩张或见胆管肿物；彩色多普勒超声检查可了解门静脉及 肝动脉有无侵犯； 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰， 检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确 性分别达到 82.8% 和 85% 。在超声导引下还可行 PTC 检查，穿刺抽取胆汁作 CEA 、 CA19-9 、胆汁细胞学 检查和直接穿刺肿瘤活检。 （2）ERCP 对下段胆管癌诊断帮助较大，或术前放置内支架引流用。 （3）CT、MRI 能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋 CT 胆道成像和磁共振胆胰管成像 （MRCP ） 将逐渐代替 PTC 及 ERCP 等侵入性检查。 （4）核素显影扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。 治疗方法 胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗，不同部位的胆管癌手术方法有所不同。 1、胆管癌根治性切除手术 原则上应争取作根治性切除，如不能做到根治性切除，有些病例姑息性切除也 可获得较好的生存效果 【2】。 2、扩大根治术 如肝右三叶切除，