（优质医学）老年患者延续护理服务探讨.ppt

延续护理的服务范围 教会患者药物自我管理 动态评估和记录患者的健康状况 及时提供初级保健和专科护理跟进 教会患者早期识别和有效应对病情恶化的危险因素 选择部分个案家访，定期组织开展各种“病友会”及健康讲座，社医义诊，开展慢性病及康复期的社区管理 * 香港延续性护理服务简介 香港医疗体制与内地的区别。 出院病人还可回医院的日间康复中心做康复训练。 义工上门为有需要的患者做延续性护理服务指导。 * * 个案护理成效 高血压合并脑梗塞患者的家居访视 脑卒中个案护理 52岁脑梗塞女性患者，经过治疗后好转出院，遗留有左侧肢体乏力，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅳ级，心情低落。经过社区护士上门指导专业康复锻炼后，患者左上肢肌力恢复到Ⅳ级，左下肢肌力恢复到Ⅳ－ 级，可以做家务，外出会友。 * 我们应学习跟进： 充分使用护理评估工具，做好动态跟进，并在患者出院时制定出院计划为其出院后进行连续性的康复提供指导。 使用Barthel(ADL)评分，找出病人存在的问题。 3、鼓励患者参与慢性病管理中心，助人助乐。 * Barthel指数评定量表 * 项 目 分数 內 容 初期评定 / / 中期评定 / / 末期评定 / / 一、进食 10 5 0 o自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。 o需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。 o依赖。 二、转移 15 10 5 0 o自理。 o需要少量帮助(1人)或语言指导 o需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。 o完全依赖别人。 三、修饰 5 0 o可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 o需要別人帮忙。 四、上厕所 10 5 0 o可自行进出厕所，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 o需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。 o需他人帮忙。 五、洗澡 5 0 o可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 o需別人帮忙。 六、行走（平地45m） 15 10 5 0 o使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。 o需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。 o虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。 o需別人帮忙。 七、上下 楼梯 10 5 0 o可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） o需要稍微帮忙或口头指导。 o无法上下楼梯。 八、穿脫衣服 10 5 0 o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。 o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。 o需別人帮忙。 九、大便控制 10 5 0 o能控制。 o偶尔失禁（每周＜1次）。 o失禁或昏迷。 十、小便控制 10 5 0 o能控制。 o偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。 o失禁、昏迷或需要他人导尿。 总? 分 医师签名 * 结合我院实际可开展的工作 对现用的护理评估表做好动态跟进，细化跌倒风险，针对不同风险级别患者制定相应的提醒标识置于床头以便提醒并指导患者及家属安全活动。 对老年患者启用ADL评分工具，掌握患者的自理能力情况。 为出院后仍需要进行康复训练的脑卒中或其它疾病的患者患者制定出院计划为其出院后进行连续性康复提供指导，并做好跟进，了解效果。 开展延续性护理服务。 * 康复训练阶梯示意图 * 康复治疗流程图 * * * * 老年∕中风患者延续护理服务探讨 延续性护理的定义 延续性护理的必要性 延续性护理的发展（国内-国外） 开展延续性护理存在的问题 社区个案分享 结合我院可开展的工作 * 延续性护理的定义 延续性护理：设计一系列护