快速康复十院经验(最终版版).pptVIP

创伤骨科加速康复（ERAS） 上海十院经验 同济大学附属第十人民医院 上海市第十人民医院创伤骨科 ERAS ——术后快速康复 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。 创伤骨科ERAS围手术期流程 入院 评估 术后 术前 宣教 营养支持 预防性抗生素 疼痛管理 预防血栓 早期活动 早期拔管 出院 随访 保暖 关于ERAS，我们怎么开展？ 术前宣教 话疗 告知 患者教育 术前锻炼 心肺功能 增强信心 手术方案 加速康复措施 术前主动肌力锻炼 吹气球 深呼吸 咳嗽 行走锻炼 缓解焦虑和抑郁症状 骨科术前营养筛查 患者营养需要量 患者营养受损程度 患者年龄 总分≥ 3分 患者营养不良或有风险， 进行营养支持 术前营养管理 骨科术前营养筛查 术前禁食水 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002; 96:1004–17 术后营养支持 Arch Surg. 2009;144(10):961-969 鼓励患者术后开始经口进食 经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充 食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉） 术后人血白蛋白使用 《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》 推荐使用抗生素品种第一、二代头孢菌素，根据患者骨折类型及手术方式不同进行不同时长的抗生素使用。 老年髋部骨折术后抗生素通常为术后1天，不超过术后3天（手术当天算第0天）。 ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009 头孢呋辛2g带入手术室 多模式镇痛（MMA） 术前： 多模式镇痛（MMA） 术中： 术后： 多模式镇痛（MMA） ERAS术中，术后保暖 NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃ 髋关节置换术中体温提高0.5℃，失血量显著减少 Anesth Analg 2000;91:978 –84  手术室温度通常控制在22-24℃ 监测体温，体温在36℃以上 保暖 输注液加温 冲洗液加温  限制术后静脉补液量 建议： 但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 ERAS预防深静脉血栓 优化深静脉血栓预防 2016《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一 对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施 ERAS预防深静脉血栓 早期功能锻炼 1 CPM,气压仪使用 2 低分子肝素使用 3 弹力袜使用 4 术前充分评估血栓与出血风险； 停用氯吡格雷等影响血小板的药物； Caprini评分大于5分，术前开始使用低分子肝素/口服X因子抑制剂； 术后12小时继续使用抗凝药物；关节置换病人不少于5周； 密切关注皮肤瘀斑等出血情况 出院改口服 依从性好 预防深静脉血栓 我们的经验 ERAS术后早期活动 对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2小时 之后每天下床活动 6小时 胰岛素抵抗 ↑ 肌肉萎缩 ↑ 肌肉强度 ↓ 肺功能 ↓ 组织氧合 ↓ 血栓栓塞 ↑ Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477 ERAS术后功能锻炼 三分治疗，七分锻炼 早期阶段 骨折后1-2周内，以患肢肌肉主动收缩活动为主 中期阶段 骨折后3-4周，纤维骨痂形成，骨折上、下关节均可活动 后期阶段 骨折已达临床愈合标准，关键时期，不同部位针对性的功能锻炼 上肢骨折功能锻炼 腕、肘屈伸 握拳、伸指、分指 前臂内外旋转 捏小球练习 抗阻力腕屈伸 术后第1天 抗阻力肩外展、旋转 术后2周抗阻力活动 上肢骨折功能锻炼 术后3-4周抗阻力活动 梳头练习，摸背练习 挺胸练习，加强抗阻力肘关节力量 全面的肩关节活动锻炼 下肢骨折功能锻炼 股四头肌静止收缩 术后第1天 踝泵运动 下肢骨折功能锻炼 术后第1-2周 保持股骨不旋转，不内收情况下，做髋与膝关节主动屈伸活动 伸直训练 主动滑行 主动助力屈腿 主动滑行 直腿抬高训练 CPM使用 ▲反对的理由： →导致关节内出血，肿胀，疼痛 →增加手术切口的张力，不利于刀口的愈合 →建议三周内不易使用 ▲解决办法： →每天被动屈伸1-2次膝关节，到位即可。 ▲使用的理由： →多年来常规应用，不会加重肿胀 →