麻醉学-神经刺激仪在区域阻滞麻醉中的应用.doc

麻醉学-神经刺激仪在区域阻滞麻醉中的应用.txt“我羡慕内些老人 羡慕他们手牵手一直走到最后。━交话费的时候，才发现自己的话那么值钱。外周神经刺激器引导神经阻滞麻醉与镇痛 广东省人民医院麻醉科 季文进 外周神经刺激器的问世，改变了传统异感法盲探式操作，对于不合作的病人或小儿也可在镇静或基础麻醉下进行操作，精确定位所要阻滞的神经，对神经阻滞麻醉是一突破性的进展。大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。 1 原理与器械 基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种类。时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的刺激。 神经刺激器及刺激针 选用B.Braun 公司的Stimuplex 脉冲频率可设为1_2Hz。对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。在日常临床实践中，通常先用1mA的电流来引出一次反应。当以阈电流为0.2-0.3mA（脉宽0.1ms）即可引出效应肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经。振幅再低，可能会导致神经损伤。 周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率0.15 ms,患者能愉快接受电刺激，没有不适感。刺激针为单极针，除针尖外完全绝缘，电流的泄出口很小，在针尖产生较高的电流密度 。针尖的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。当针接近神经时，去极化所需电流下降。若针尖滑过神经，该值又开始升高。此方法可精确定位神经，同时将损伤的风险减至最小。 2 神经阻滞方法及一般问题 病人适当镇静，可以减少肌肉收缩引起的痛苦，避免肌肉紧张干预判断，获得更好的效果。：一般可给予咪唑安定1~3mg，芬太尼 30~100ug。 根据解剖学知识进行定位。按照神经干及其分支的解剖学关系选定穿刺点， 将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。 设置电流强度为1~2 mA，刺激频率为1~2 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。 减少电流降至最低强度（0.5 mA--0.3 mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至1~2 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。 臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现 正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩； 尺神经为腕部尺侧屈肌收缩； 桡神经引起手伸肌收缩； 肌皮神经诱发肱二头肌收缩。 下肢各支神经受电流刺激时的临床表现 股神经 为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动 坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈 神经刺激法用于区域阻滞的优点 阻滞成功的指标客观、明确； 适用于无法准确说明异感的病人； 减少病人的不适感； 提高阻滞成功率； 减少神经损伤。 神经刺激法用于区域阻滞的禁忌证 可能产生的并发症 毒性：心脏、神经、过敏 理论上存神经损伤的机率 穿刺部位疼痛和血肿 某些术中不适 麻醉失败的危险 神经损伤的机制: Direct nerve transection; Intraneural injection; Ischemia caused by vasoconstrictors; Direct toxicity of concentrated LA; Compressive hematoma/tourniquet. 临床应用 上肢手术 上肢及肩部手术常用区域阻滞麻醉方法是臂丛神经阻滞，锁骨手术可加同侧颈丛阻滞。而对于明确由单一神经支配的手术可直接进行单一神经阻滞。 臂丛神经阻滞 根据不同的定位可分为 肌间沟臂丛神经阻滞、Meier法（前路法）、胸锁乳突肌间臂丛神经阻滞、 锁骨上旁血管法、 锁骨下法、腋路法、肱骨中段，神经刺激仪的应用使有些方法重新获得活力。 斜角肌间沟臂丛神经阻滞是臂丛阻滞中最靠近头端的方法：在 前中斜角肌间隙，环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧。 Meier法（前路法）：胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切迹水平。朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法穿刺点。进入3~4cm，肱二头肌（肌皮神经）出现颤搐。 胸锁乳突肌间臂丛神经阻滞：进针位于胸锁切迹上3cm，胸锁乳突肌锁骨头内侧。 向尾、背侧及侧向锁骨的中点，经SCM锁骨头后方，与桌面呈 40~50角。 锁骨上旁血管法该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。 腑路法： 腋入法多点臂丛阻滞，可以