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刑事附带民事起诉状（二） 刑事附带民事起诉状（二） 法定代理人： [姓名、性别等身份事项及与附带民事诉讼原告人的关系 ] 委托代理人： [姓名、性别、工作单位、住址等 ;系律师的，写明姓名、工作单位和职务 ] 附带民事诉讼被告人： [姓名、性别、出生年月日 (或写年龄 )、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项 ] 诉讼请求： 事实与理由： 此致 X X 人民法院 附带民事诉讼原告人： (签、印 ) X 年 X 月 X 日 附：本状副本 x x 份。 [适用范围 ] 此文书适于刑事公诉案件的被害人或者法定代理人以 及近亲属，在人民检察院对被告人提起刑事诉讼后至一审宣 判前，直接向人民法院提起附带民事诉讼，要求被告人赔偿 因其犯罪行为给被害人造成的物质损失时用。 [例文秀  ] 刑事附带民事起诉状 附带民事诉讼原告人：康某，男， 21 岁， x x 市 x x 面 粉厂工人，住某市 x x 区 x x 路 20 号。 法定代理人：康某民，男， 64 岁， x x 省 x x 市老干部 局退休干部，住址同上，系原告人之父。 附带民事诉讼被告人：杨某林，男， 29 岁，某面粉厂工 人，住本厂宿舍。 诉讼请求：依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给原告人 造成的医药费等经济损失 52626.11 元。 事实和理由： 我和被告人同在一个单位工作， 1999 年 7 月 29 日上午 11 点，我正坐在车间的窗台上休息， 被告人从外车间提着一 个盛有稀料的小桶放在我的跟前，说足想刷刷小桶拿回家钓 鱼，我出自好意地对被告人说： #8220; 我帮你把小桶烧烧 吧。 #8221; 随即划一火柴放在小桶里，桶里的稀料开始燃 烧起来，我马上跳下窗台， 这时被告人看到自己的小桶着火， 一气之下将小桶里的稀料泼到我身上，顿时我浑身着火，疼 痛难忍，幸亏在场的同事相救，才免于更大的伤害。 #160; 烧伤后，我先后到解放军某医院和某医学院附属医院治 疗，共花去医药费 18315.76 元，原告 A_T- 资损失每月 245 元，休病假每月只开 76.20 元，到目前 13 个月共 2194.40 元，病人营养费 (13 个月 )2000 元，病人护理费 (3 人，40 天 ) 即原告人的父、 母及哥哥按一般临时工计算每天工资 10 元， 共计 1200 元。其他费用：护理人员住宿费 264 元，护送病 人的车费 330 元，护送病人、大夫、司机共 9 人，招待费 85 元，复印照相费 40 元，护理人员来回车费 152.10 元， 电话费 44.55 元。 1999 年 9 月 10 日，经本市公安局司法技术鉴定：烧伤 后桡神经致其腕关节、 指关节功能严重障碍， 功能丧失 50% 以上，全身烧伤面积 40% ，最后结论属重伤。被告人现已被 x x 市人民检察院依法提起公诉。根据《刑事诉讼法》第七 十七条之规定，原告人依法提起附带民事诉讼，要求被告人 赔偿因其犯罪行为给原告人造成的经济损失，并负担我因伤 致残失去部分劳动功能的伤残补助费 24000 元、整容费 5 阗 0 元，以上费用总计 53626.1l 元，减去被告人缴纳的 1000 元，应负担原告人 52626.11 元。 1.某市公安局司法技术鉴定书 1 份 ; 2.医疗费单据 93 张 ; 3.去医院来往车票 48 张。 此致 x x 市人民法院 附带民事诉讼原告人：康某 (签、印 ) 1999 年 9 月 16 日 附：本诉状副本 1 份。