护理病历模版(1).docVIP

PAGE / NUMPAGES 护 理 病 历 病历名称： 一例支气管哮喘急性发作并感染的护理 学 校： 甘肃中医学院 专 业： 护理学本科 年 级： 2009级A班 姓 名： 李丽丽 指导老师： 入院评估单 姓 名：王文海 性 别：男 年 龄：50岁 职 业：农民 民 族： 汉 床 号: 21 婚 姻：已婚 住 址：甘肃省兰州市榆中县 住院号 文化程度： 小学 可靠程度：基本可靠 入院日期： 2013年4月1日 记录日期：2013年4月11日11时 主 诉： 间断性咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年。 现病史：患者于入院前44年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服感冒药（具体药物及剂量不详），上述症状逐渐缓解，未予正规治疗。后上述症状每遇受凉后出现并加重，均未予正规治疗。患者于入院前36天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质同前，咳嗽数次后，突然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧急送往榆中县人民医院，给予紧急处理（具体药物与剂量不详），后患者恢复意识，意识丧失持续时间约3小时，继续给于输液，后上述症状逐渐缓解。患者于入院前1天晚上，受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，送往榆中县人民医院后给予紧急处理后，意识恢复，意识丧失持续时间约3小时。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可，饮食欠佳,睡眠尚可,大、小便正常,近期体重无明显增减。 既往史：否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史，吸烟30年，40支/天，少量饮酒，生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好。 婚姻史:适龄结婚,生育一男一女.爱人及子女体健,家庭关系和睦. 家族史:父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。 查 体： 体 温 36.5℃ 脉 搏86次/分 呼 吸 20次/分 血 压 120/70mmHg 身 高 180cm 体 重 65kg 一般情况：发育正常，营养良好慢性病面容，表情自如，步态正常，体位自动， 神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜: 颜色：正常 湿度:正常 弹 性：正常 完整性:完整 皮疹：有，背部散在红色皮疹 皮下出血： 无 蜘蛛痣：无 肝 掌 ：无 压 疮：无 水肿: 无 瘙 痒：无 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大 头 部: 眼睑：正常 无水肿 结膜：正常 巩膜：正常 瞳孔: 正常(左3mm右3mm) 对光反射: 灵敏