饶阳县基本医疗保险住院外检、外治、外购审批表.pdf

. 饶阳县基本医疗保险 住院外检、外治、外购审批表 患者单位名称： 患者单位医保编码： № : 患者姓名： 性别： 年龄： 医保号： 在职 退休 人 员 类 别 IC 卡号 公务员 非公务员 就诊医院： 科室： 床号： 住院号： 入院日期： 主管医师： 初步诊断 简 要 病 历 申 请 项 目 及 理 由 主治医师： 主任签名： 主管院长： 年 月 日 医院意见： 医保中心意见： (盖章 ) (盖章 ) 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 注： 1.本表由转出医院主治医师填写，科主任签署意见，本医疗机构医保科审批备案后实施，大 ;. . 型项目需经主管院长同意。 2.此表一式三份，县医保中心一份，医院一份，另一份由本人保存。 ;.