内科胸腔镜的技术操作流程.docxVIP

内科胸腔镜的技术操作流程 （一）仪器设备 内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作， 仅需要在胸壁做一个检查切口， 所用装置包括胸 壁穿刺器套管（ trocar ）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所 需胸腔引流等物品。不同地区根据条件不同所用检查的胸腔镜不同，主要有以下三种： 1、 普通硬质胸腔镜， 它与外科胸腔镜不同， 它是将导光束、 目镜以及活检孔道全部集于一根金 属管中， 当操作者在操作时可直接采用硬质活检钳对病灶区域进行活检。 通常由于工作孔道 较粗，故活检钳也相对较大，活检组织亦较大，病理阳性率较高。其不足是操作不灵活、不 易变化方向多角度观察胸腔内改变。 2、支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法， 它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。 与硬质镜比较存在一定的缺点， 如： 气 管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小。 3、前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年 出现的新型设备， 它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性， 而前端可弯曲部分可多方 向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。 二）操作过程 1、选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少 6-10cm ，通常对没有粘 连的胸腔积液患者容易进行操作。 如果没有足够胸腔空间， 则需要在胸腔镜术前或当时在 X 线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。 Hersh 等报道经胸壁超 声选择穿刺点置入 trocar 既安全有效， 又不需要进行术前的人工气胸， 同时超声检查节省时 间，因此 B 超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。通常患者取健侧卧位， 切口选择在患侧腋部胸壁第 4－8 肋间，常用 6-7 肋间。 2、局部麻醉：穿刺点处给予 2％利多卡因 5-20ml 局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁 或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主 呼吸良好。 3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行 9mm 的切口，钝性分离皮下各层至胸膜， 置入穿刺套管， 将胸腔镜经套管送入胸膜腔， 按照内、 前、 上、后、侧、下的顺序观察脏层、 壁层、 膈胸膜和切口周围胸膜。 可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连， 可采用电凝或电切进 行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如 VATS 止血方便可靠，所以分离时要 特别注意， 宁慢勿快， 比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管， 可首先用 去甲肾上腺素局部喷洒， 多点分段电凝， 慎用电切。 遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需 行胸膜固定术， 常用 3-5g 消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。 对于气胸患者， 2- 3g 滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。 4、术后：操作完成后，经 trocar 置入胸腔闭式引流管，术后行 X 线胸片了解置管位置及胸 腔变化。 （三）适应证 内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为： 1、经 多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液； 2、肺癌或胸膜间皮瘤的分期； 3、对恶性积液或 复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗； 4、对于自发性气胸中的I期和n期，局部 治疗也是内科胸腔镜的适应证； 5、其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病 例。 四）禁忌证 内科胸腔镜是一项安全的检查。 胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证， 因此严重胸膜粘 连不宜进行检查。相对禁忌证包括： 1、出血性疾病，以血小板低于 4 万为临界值； 2、低氧 血症； 3、严重心血管疾病； 4、持续的不能控制的咳嗽； 5、极度虚弱者。 （五）并发症及其预防 常见的并发症包括： 心律失常、 轻度高血压或低氧血症， 这些并发症多能够通过吸氧完 全纠正。 活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血， Loddenkemper 等进行 6000 余例胸腔镜的经验指出， 由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行 干预。 相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血， 也是引起死亡的主要原因， 需要 进行紧急开胸手术止血治疗。 活检后气胸、 支气管胸膜瘘少见， 选择安全的穿刺点和小心地 活检可以避免这一并发症。 人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞， 发生率小 于 0.1% 。胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸 出，由于胸腔与大气相通， 等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔， 使肺部不能完全 复张。我们的经验未发现心律失常和肺水肿。