（优质课件）癌痛治疗典型病例介绍-GPM好病例比赛.ppt

* 患者基本情况及检查史 患者陈XX，58岁。2014-03-21因“右下肺癌术后化疗后9月，胸痛1月余”入院。 患者于2013年1月因“体检发现右下肺占位”到我院胸外科住院。于2013-02-01行VATS下右下肺叶切除术，术中见病灶位于右下肺基底段，表面呈胸膜凹陷征，大小约3cm*3cm，另见胸壁多发结节样改变。术后病理：低分化癌伴前后壁转移，考虑腺癌并神经内分泌化。临床分期：T1bN0M1a（IV期）。术后曾在外院行“力朴素210mgD1+奈达铂100mgD2”化疗6周期。 * 疼痛史及检查史 2014年2月份开始出现胸痛，为持续性闷痛，偶有突发锐痛，影响食欲及睡眠。曾于2014-03-10到广州军区广州总医院检查PET/CT，结果提示：右侧肺门及纵膈（8R组）多发淋巴结转移，左侧髂骨（近髋臼处）小条状高代谢灶，考虑转移可能性大。诊断：右下肺癌术后纵膈淋巴结、左侧髂骨转移（IV期） * * * 全面疼痛评估 病因：右下肺低分化腺癌纵膈淋巴结转移 部位：前胸及右侧胸部 描述：持续性闷痛，夜间痛明显，有时有疼痛加重的情况。 性质：钝痛,偶有突发锐痛 强度评分：VRS分级2级，NRS评分5~6分。 爆发痛情况：有时白天及晚上有疼痛加重情况，NRS评分6~7分。 疼痛减轻及加重因素：服用路盖克可以有所减轻。 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：影响睡眠及食欲，不愿与人交往。 * 既往用药情况 曾在门诊自服氨酚双氢可待因片（路盖克）2# Tid及胃舒平治疗，疼痛有所减轻，但仍时因疼痛加剧而需要加服2#路盖克止痛治疗。 * 入院（就诊）前24小时疼痛治疗 入院（就诊）前24小时：口服路盖克2# Q6h，疼痛缓解效果差。食欲及夜间睡眠差。 * 下一步止痛药物选择？ 加大氨酚双氢可待因片用量 换曲马多 换多瑞吉 换美施康定 换用吗啡片 换奥施康定 * 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量。 2013年NCCN成人癌痛指南建议弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多。提倡早期使用强阿片类药物。低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯（可待因、曲马多）的替代药物。 2010年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。 美施康定及芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定。 吗啡片简单，方便起效快。药物代谢快，血药浓度有波动，频繁给药，降低患者依从性。 止痛药物选择依据 * 滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理） 时间 NRS疼痛评分 滴定药物及剂量 减轻不良反应用药 11:00 5 奥施康定10mg 吗丁啉片10mg tid 乳果糖口服液10ml tid 12:00 2 15:00 2 16:45 6 吗啡口服液5mg 17:45 2 20:45 3 * 滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理） 时间 NRS疼痛评分 滴定药物及剂量 减轻不良反应用药 23:00 3 奥施康定10mg 04:20 7 吗啡口服液10mg 05:20 2 08:20 3 * 滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理） 时间 NRS疼痛评分 滴定药物及剂量 减轻不良反应用药 11:00 4 奥施康定20mg 12:00 1 15:00 1 18:00 1 21:00 1 * 滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理） 时间 NRS疼痛评分 滴定药物及剂量 减轻不良反应用药 23:00 1 奥施康定20mg 11:00 1 奥施康定20mg 23:00 1 奥施康定20mg * 计算滴定2